[РСА]

Господа, было бы интересно узнать Ваши подходы к лечению рожи. В последнее время у нас что-то участились некротические формы рожи с летальными исходами в районах. Я вынужден засесть за составление методического письма для районных хирургов, но прежде хотел бы обсудить это с Вами. Рожу ведь тоже лечат где-как. Мне интересно Ваше мнение на счёт антибактериальной терапии, гипосенсибилизирующей терапии, используете ли Вы глюкокортикоиды, что делаете в плане местного лечения. А , может быть, наш друг - Гален поведает нам о лечении рожи с позиций ЕВМ?

Сообщение отредактировал Городецкий: 22 Май 2006 - 04:25

[Zorin A.Yu.]

Рожа стала, как насморк, это точно. А все от того же - "повальной медицинской грамотности" населения. У нас почти все больные проходят перед поступлением курс лечения красной тряпкой с мелом (капустным листочком, ржаной лепешкой) и заговором. Самое удивительное, что этод метод ноходит отклик и у некоторых врачей. Один мой коллега(кандидат наук, почти доктор) другого способа лечения просто не мыслит. Отсюда и некротические формы. Впрочем, мне не совсем нравится это определение, хотя и мы им пользуемся, поскольку обязывают МЭСы. Рожа - заболевание с известной этиологией и достаточно четкой картиной. А некрозы и флегмоны, мне кажется, все-таки уже осложнения с микробным спектром от А до Я. И подходы к лечению разные. Поэтому мне больше нравится разделять эту проклятую болячку на неосложненную и осложненную. Впрочем, это - дело вкуса.
Неосложненную (см. эритематозную, буллезную, геморрагическую и их сочетания) лечим полусинтетическими пенициллинами. Прменяли цефалоспорины, но разницы нет. Десенсибилизирующие средства используем. Преимущественно тавегил. Дезагреганты, флеботоники, НПВС. Местно - повязка с иодопироном. Но это имеет смысл при наличии булл. В остальных случаях - чтобы больной и соседи по палате не любовались непрерывно своими красными частями тела. Как только начинает уходить отек - эластический бинт. Используем УФО: десенсибилизирующее, антимикробное действие. Слышал про специфический препарат для лечения рожи - протеолитический фермент для местного применения - лизоамидазу. Якобы оказывае отличное противомикробное действие. Сам не применял, т.ч. ничего сказать не могу. После выписки рекомендуем антибиотикопрофилактику Бициллином-5 или экстенциллином 1 раз в месяц на протяжении полугода. Вроде, все.
Что касается осложненной рожи (см. некротическая, флегмонозная). Начинаем с полусинтетических пенициллинов или цефолоспоринов в сочетании с линкомицином или аминогликозидами. Далее - по результату посева. В остальном, лечение, как любой флегмоны в аспекте активной хирургической тактики (думаю, не стоит детализировать?).
Гормоны не применяем (но Вы меня заинтриговали). Я не касаюсь септических форм, которые требуют интенсивной терапии, а то и реанимации.
Может, что упустил. Спрашивайте - детализирую.
С уважением!

Сообщение отредактировал Городецкий: 22 Май 2006 - 04:26

[Gallen]

Хых.
Уверен, что это шутка, хоть и слегка затянувшаяся, коллега РСА.
Просветить с позиций ЕВМ, да ещё так "лично" Вы просите ввиду "вредности", я надеюсь шутошной? Ибо каждый должен знать, а если не знает и спрашивает, то сначала сам читает, смотрит...
Ну, что ж - сыграем в Вашу партию
ЕВМ согласно с коллегой Зориным в отношение пенициллинов (оральных, пероральных, 10-20 дней), напоминает об эритромицине и азитромицине для непереносящих пенициллины, скромно умалчивает о десенсибилизирующих, позволяет себе вольности в случае с рожистым воспалением лица ввиде диклоксациллина и нафциллина. Советует гидратацию (при необходимости), при этом отдаёт преимущество оральной. НПВС. Из местного холодные физ-растворные примочки, иммобилизация и возвышенное положение конечности. Хирургическое вмешательство по показаниям - опять согласно с коллегой Зориным.
Антибиотикопрофилактику допускает, правда на первое место ставит обучение больных методам асептики и антисептики, лечение провоцирующих заболеваний (ХВН, микозы), отёчного синдрома.
Профилактику если и советует, то пролонгированным пенициллином (бензатин пенициллин 2,4 млн) каждые три недели вплоть до двух лет...
УФО, УВЧ, озоны ей незнакомы.

Что касается меня лично, то перепробовал всё, даже как-то мазь Вишневского юзал (на интернатуре кажись) - надеюсь, к счастью выздоровевшие, меня не поминают лихом... И УФО пользовал, потом "забыл" - чесслово забывал назначить, долго - с полгода. И не заметил разницы

Эх... Я как-то тоже ]]>такую дискуссию]]> затевал. Правда гомеопатчик всё похерил... Молодой я был ишшо, горячий

[РСА]

Дорогой Галлен, я вовсе не хотел Вас поддеть, и мои намерения были абсолютно дружественны. Просто, из опыта других тем, Вы прослыли знатоком "буржуйской" медицины и ЕВМ, по-этому было интересно услышать Ваше мнение именно с этих позиций.
Рожа - болезнь сколь известная, столь и неизведанная. Неосложнённая рожа протекает 7-10 дней, что с лечением, что без. По-крайней мере до 5-7 дней даже самое агрессивное лечение не способно купировать лихорадку и местные островоспалительные явления. Т.е. есть определённый цикл пат. процесса. Что такое рожа, диффузный лимфангиит дермы, либо гиперэргическая (суть аллергическая) реакция на стрептококк? Если второе, то логично было бы применять глюкокортикоиды? Кое-где читал, что аппликации димексида хорошо помогают при эритематозной роже и ожогах 1степени, кто-нибудь имеет такой опыт?

[Gallen]

Ну, тогда уж точнее "приверженец" ЕВМ, чем "знаток". За каждым (почти) разом вынужден подглядывать в шпаргалку...

На счёт димексида при роже - был у меня такой опыт, достаточно длительный. (Димексид-50,0 Диоксидин-30,0 Физ.р-р-170) - точно лучше "традиционной" в нашем регионе синтомициновой эмульсии, во всяком случае не вредит. При ожогах и в голову не приходило. Первая степень ни в чём не нуждается (охладить), а на вторую уже рука неподнимется.

Кстати, опять готов спорить об "обязательных" 5-7-ми днях островоспалительных явлений (крайне редко при эритематозной форме). Максимум двое-трое суток и то, с каждым днём явная положительная динамика. Я не засекал никогда, но специфика работы нашего отделения такова, что некупирующийся в течение недели воспалительный процесс будет очень напрягать заведующего, а он, в свою очередь, ответственного. ПН, ЧТ - общий обход, т.е. трое суток максимальный срок "самоуправства", двое из которых законные выходные (ну максимум, если зав.х/о рожа вообще не напрягает, поэтому и не замечаем... я спрошу)

Коллеги, а меня вот интересуют такие вопросы - где должны лечиться больные с неосложнённой рожей? Амбулаторно или стационарно? Если амбулаторно - кто должен пользовать: хирург, дерматолог, инфекционист? Если стационарно - в каком отделении: в хирургии, в инфекции?
Краем уха слышал, что кое-где всё же соблюдают какое-то предписание минздрава (кажется) и лечат их в инфекционном отделении. Что-то там даже было об изоляции в отдельные боксы...

[РСА]

Ещё интересный, на мой взгляд, вопрос: Что такое вторичная рожа и какова её этиология (стрептококк)?

[Zorin A.Yu.]

А что это такое - вторичная рожа?

[РСА]

По моему разумению - это, когда рожа возникает как осложнение уже имеющегося гнойного процесса (троф.язва, гнойная рана, фурункул и т.д.). Кто же её этиологический агент, если в ране стафилококки, синегнойка, энтеробактерии?

[Gallen]

Хм... А "рожа" ли?..

[РСА]

Gallen (18.05.2006 - 09:50) писал:

Хм... А "рожа" ли?..
<{POST_SNAPBACK}>

А, что же тогда?

Добавлено:

Gallen (18.05.2006 - 09:50) писал:

Хм... А "рожа" ли?..
<{POST_SNAPBACK}>

А, что же тогда?

[Gallen]

Прогрессирование локального воспалительного процесса (долор, рубор, тумор...), начинающаяся флегмона, целлюлит, фасциит... да мало-ли?

[Zorin A.Yu.]

Итак. Больная 40 лет, поступила с клиникой буллезной рожи правой голени, септического шока, через 5 дней от начала заболевания и старательного лечения заговорами, капустными листами и ржаными лепешками. Без давления, без мочи. Диагноз скорой помощи: острая задержка мочи( без шуток). Доставлена к урологам. Сразу же госпиталирирована в реанимацию. Интенсивная терапия, антибиотик - меронем. При первичном посеве из булл - сплошной рост бета-гемолитического стрептококка группы А. Выведена из состояния шока, но несмотря на проводимое лечение, появились обширные поля некроза на голени(циркуляно), признаки тотальной флегмоны правой нижней конечности. Вскрытие флегмоны на бедре и голени, в том числе и межмышечной. Этапные некрэктомии.В ране после операции- сплошной рост полирезистентной синегнойной палочки до самого конца. После курса лечения меронемом антибактериальная терапия не проводилась. Местно: сорбирующие угли, борная кислота, озонотерапия, УФО. Применяли баротерапию. Появились активные грануляции. На бедре раны частично зажили вторичным натяжением на фоне вторичных швов. На голени - аутодермопластика расщепленными лоскутами. Лоскуты прижили, практически, полностью. Движения восстановлены. Явления умеренного лимфостаза на стопе. Выписана 19.05.06.
Общий срок лечения - 4 месяца, день в день. Все!
Нижний слайд 4 по порядку.

Прикрепленные файлы

•  2.jpg (537,54К)
  Количество загрузок:: 374
•  1.jpg (413,15К)
  Количество загрузок:: 495
•  3.jpg (471,02К)
  Количество загрузок:: 287
•  5.jpg (447,65К)
  Количество загрузок:: 294
•  6.jpg (445,27К)
  Количество загрузок:: 284
•  7.jpg (509,87К)
  Количество загрузок:: 482
•  9.jpg (452,05К)
  Количество загрузок:: 308

Сообщение отредактировал Городецкий: 24 Май 2006 - 22:19

[РСА]

Интересное наблюдение. У меня 2 года назад был подобный случай, но тогда из всей кожи на ноге оставалась лишь подошва и около 3% на бедре, а остальное всё - некроз, слава богу без флегмоны. Всё протекало как при ожоге 3б -степени 15 % поверхности тела с шоком, гипопротеинемией и т.д. Мы высушили струп, затем его в течение недели удаляли на перевязках, затем готовили грануляции, затем 4 этапа аутодермопластик. Раны эпителизировались полностью, но сформировалась жесточайшая рубцовая контрактура в коленном суставе. Лечение заняло тоже около 4 месяцев. Вот я тогда замаялся медико-технологические листы заполнять, ведь у нас по МЭСам на рожу отведено 30 койко-дней. Хорошо, что тогда мы ещё только с фондом играли. Сейчас бы я не знаю как бы проходило лечение этого больного, и кто бы за него платил.

Сообщение отредактировал Городецкий: 22 Май 2006 - 15:28

[Gallen]

Да, такие "рожи" представляют серъёзную проблему. У меня была "чуть меньше" - 2/3 голени. До аутодермопластики дело не дошло - пациентка "материально" выдохлась, настояла на выписке. Дальнейшая судьба не известна.
При выписке выставил диагноз Некротизирующий фасциит, на "рожу" рука не поднялась.