Форум врачей: О временном гемостазе - Форум врачей

Перейти к содержимому



  • 3 Страниц +
  • 1
  • 2
  • 3
  • Вы не можете создать новую тему
  • Вы не можете ответить в тему

О временном гемостазе обсуждалки

#16 Пользователь офлайн   Munin 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 129
  • Регистрация: 03 Март 05

Отправлено 02 Июль 2005 - 20:33

Получается как в анекдоте:
"...О! Пан мае рацыю!
Та нii, Пане! Рацыя у кума, а у мэне кулэмет."

Да читал я это. Имею я право на собственное мнение? Я ж не должен слушать раскрыв рот "разных прочих шведов", как студент в аудитории? Сдаётся мне, что все эти выкладки абсолютно верны и точны, но...! Помните в книге "Физики шутят" - теория считается верной если отбрасываются только 50% противоречащих ей фактов. (Есть ещё одна заповедь - Никогда не пытайтесь провести прямую более, чем через две точки)
Принцип избирательного консервативного ведения проталкивается уже давно и не только в абдоминальной хирургии. Вот Demetriades предлагает этот способ для лечения ран шеи. И на бумаге всё сходится. Дьявол, как всегда, в мелочах. Человеческий организм очень интересная штука, имеющая специальные механизмы для самостоятельного исцеления (помните у Вересаева: "Если уж человеку не суждено умереть, врач ничо не может сделать." :) ). Мониторировать состояние, считать миллилитры в животе и т.д. и т.п. вовсе не революционная теория. Кстати, аргументация по поводу спасённого пальца никакого отношения к сути обсуждаемой теории не имеет. Это простой РИТОРСКИЙ приём известный в древней Греции, усиливающий доверие слушателя и уводящий в строну от темы сдоровый скептицизм слушателя. Чем то подобным пользовались партейные лекторы, начиная с фразы: "В то время как космические корабли бороздят пространства вселенной!"
По мнению Вашего покорного слуги, лечит вовсе не теория или клиника, конкретный Иванов, Рабинович, Смит или Карлсон. И чем старше они, тем более критично оценивают подаваемый с самой выгодной позиции материал. Думаю в блестящем докладе аккуратно и несообразно мало с доминирующей темой были упомянуты осложнения пропагандируемого подхода.
Знаете, Дружище, когда слушаешь доклады на съезде "Значительное улучшение X вследствие применения метода Y", а через Z лет присутствуешь на съезде "Анализ осложнений применяемого X метода", то вспоминается сама собою замечательная английская фраза: "Если человек в молодости не был революционером - у него нет сердца. Но если в зрелом возрасте не стал он консерватором - у него нет мозга."
Оччень много вопросов остаётся и по оценке показаний к избирательному консерватизму, да и по оценке достоверности полученных данных тоже.
С пролетарским приветом!

Сообщение отредактировал Munin: 02 Июль 2005 - 20:39

0



#17 Пользователь офлайн   DIAMAL 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 1 053
  • Регистрация: 14 Февраль 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 10:23

Меня учили бояться крови в животе как чёрт ладана! И, в общем то, правильно учили, особенно учитывая условия в которых приходится функционировать. Эх, имей мы хотя бы половину тех диагностических возможностей, что находятся в распоряжении хотя бы уважаемого Гостя Андрея! И даже в этом слечае, будучи уверенным что в брюхе кровь,- пусть объём небольшой, и гемодинамика стабильна, и пусть хоть крут безмерно,- полез бы в живот не раздумывая, ибо весь мой опыт говорит, что нет более опасного состояния, чем то, что сопровождается геморрагией из не совсем ясного источника в полости! Разумеется крутые дядьки в крутых клиниках, где как минимум операционная от Бош и кругом 5 миллионов народа,- которым по большому счёту наплевать на существование друг друга,- могут себе позволить и не такое. А я, имея менее 30 тыс. населения, знающего меня буквально от мала до велика (тест: приезжайте к нам, встаньте посреди, и у первой попавшейся собачки спросите как меня найти. Та хвостиком завиляет и лапку протянет в нужном направлении... :) ). В таких условиях лохануться не имею права- через неделю можно будет собрать манатки и податься в ближайший монастырь! :)
ИМХО, всё "новое" в медицине, особенно в настоящее время, сначала получает широкий резонанс у профессиональной общественности и начинает внедряться где надо и не надо. Затем, когда сняты материальные сливки, защищено необходимое количество кандидатских и докторских, ажиотаж потихонечку эатухает, новизна занимает свою малюсенькую нишу, продиктованную строгими показаниями и экономической эффективностью, а протрезвевший народ почёсывая репу возвращается к классике, хмуро поглядывая в сторону прокуратуры. :)

Цитата

Вы сами себе руководство и можете хоть немного приблизиться к "цивилизации"...

А в наших материальных и социальных условиях такая линия поведения в лучшем случае приведёт к задушевной беседе в УЗО, а в худшем к тесному общению с вышеуказанным мной учреждением... :)

Цитата

Так что же на счёт DC (damage control)? Отрицаете ли Вы, коллеги, возможность перехода временного гемостаза в окончательный?

Не отрицаю, всё может быть, но о-очень уж редко.

Цитата

Эфемерна ли ситуация, когда потуже заткнули, а потом, через деньков 3-5 "вытыкнули" и спокойненько на вторичном заживлении от смерти ушли

Комментарий аналогичен предыдущему.
Всё это мог позволить себе вышеупомянутый Б.В. Петровский. А что поделаешь,- война!

Цитата

Один докладчик, то-ли с Америки, то-ли со Швеции на симпозиуме по СДС сказал, цитируя кого-то: "Больше доверия к хирургу спасшему один палец, чем ампутировавшему десять".

Было дело. Во времена начала дикого капитализма, задолго до дефолта, около 3-х месяцев спасал палец одному музыканту. Сейчас играет. Сегодня в 99% случаев народ, узнав приблизительные возможные сроки лечения, в ужасе умоляет отрезать всё к чёртовой матери, небезосновательно боясь потерять работу за зто время! Скажете, условия такие? Да. Пирогов в своих условиях вон что вытворял. Ни капли недоверия однако!

Цитата

Брать на веру всё опубликованное? Не бывает бесспорных утверждений в медицине. Есть определённый взгляд на проблему. Взгляды могут подвергаться моде, поддерживаться из соображений далёких от медицины. Могут меняться на прямо противоположные в течение короткого промежутка времени. Как иллюстрацию могу привести идеи "резекционистов", "ваготомистов", и прочих "истов". Хорошо в генетике это прослеживается: "морганисты" - "мичуринцы", и каждый ЗНАЛ, что прав.

Просто бурные и продолжительные аплодисменты!
Всем хорошего выходного и благодарных больных! :)
0

#18 Пользователь офлайн   Мариночка 

  • Кандидат в участники
  • Pip
  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 12
  • Регистрация: 20 Июнь 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 12:20

Уважаемые коллеги! Давайте определимся в каких условиях необходим этот гемостаз. В рабочих ли условиях: в условии стационара или скорой помощи, либо в нерабочей обстановке.
Вариант 1: Стационар. Там все ясно. И хирурги под боком и оборудование какое надо.
Вариант 2: Скорая помощь. Вналичии гемостатическая губка, бинт, жгут, этамзилат или дицинон (но эффекта от них никакого, так как их дейсвия нада ждать в течении суток), а так же в наличии свои руки. Если задет небольшой сосуд, то справимся тампонадой и давящей повязкой с перекисью или аминокапронкой, а вот если большой сосуд, тогда сложнее помогут только жгут и свои руки! :)
Вариант 3: В нерабочей обстановке, типа полевые условия :) . Также помогут свои руки и жгут сделанный из одежды.
0

#19 Пользователь офлайн   Munin 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 129
  • Регистрация: 03 Март 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 13:55

Мариночка (3.07.2005 - 08:20) писал:

Уважаемые коллеги! Давайте определимся в каких условиях необходим этот гемостаз.
<{POST_SNAPBACK}>


Временный гемостаз (а так же аэростаз и прочий -стаз) необходимы когда тяжесть состояния и непосредственная угроза жизни обусловлены интенсивным кровотечением (как варианты: поступлением воздуха, итечением кишечного содержимого и т.п.). Когда кровотечение не даёт вам возможность оказывать помощь в силу различных причин: заливает поле, дестабилизирует состояние, является главной угрозой жизни, но второстепенной "темой работы". Такое бывает при сочетанных ранениях или при множественных повреждениях (ножевое ранение с повреждением кишок, ещё чего нибудь и напр. аорты или полой вены) и во множестве других ситуаций. Наложение жгутов это тоже вид временного гемостаза.
0

#20 Пользователь офлайн   Мариночка 

  • Кандидат в участники
  • Pip
  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 12
  • Регистрация: 20 Июнь 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 14:10

Munin! я имела в виду не состояние больного , при котором показан гемостаз, а ваша оснащенность (медикаментами и оборудованием).
0

#21 Пользователь офлайн   Gallen 

  • Хирург
  • PipPipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 733
  • Регистрация: 05 Февраль 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 16:03

Здравствуйте коллеги.
Точно как в присказке приведеной коллегой Munin...
Поймите, я не пропагандирую консервативную тактику при гемоперитонеуме всегда. Я просто удивляюсь заскорузлому консерватизму состоявшихся хирургов, основанному на ещё более заскорузлых учениях. Я прекрасно сознаю, что: во-первых - этими словами я себя определяю как несостоявшегося. Ну, это понятно - молод. Во-вторых - противопоставляю себя (свой взгляд) зубрам и корифеям. Однако! Давайте посмотрим на изменения в, например, терапии за последние -надцать лет. Кто бы мог подумать, что нифедипин не такой уж безобидный, а рибоксин чуть чище, но менее действенный чем водопроводная вода... Почему в нашей хирургии это с таким скрипом движется? Ведь у "них" доходит уже и до такого ]]>http://www.bjs.co.uk/bjsCda/cda/microJourn...s.v92%3A7&vid=2]]>
У меня на этот счёт ответов два. Первый - просто очень тяжело отважиться на какое либо действие, протяжённое в очень маленьком отрезке времени, ВОЗМОЖНО имеющее сиюминутное фатальный результат, за который "прокуратура" (генетический страх) по голове не погладит. И второе это наведённый консерватизм и суеверие. Ну кто не расстраивался из-за упавшего во время операции инструмента? :) А будучи студентом? Вот это где-то сродни...
И начав эту дискуссию я отнюдь не преследовал цель обратить всех в "ересь", но выяснить (для себя, для ещё кого-то) обоснованность и применимость "новых веяний".
С другой стороны "новое" имеет право на жизнь, с этим трудно спорить. Но! Всё же, например, те же дренажи в брюхо "на всякий случай" продолжают ставить. Антисептиками мыть живот продолжают. Антибиотикопрофилактику, начатую перед операцией "по стандарту", увидев чуть больше "гноя" продолжают на два-три дня в п/о периоде опять же "на всяк случай". И назначают антибиотик в п/о периоде "чистой" операции при повышении t на вторые сутки... И производя лапароцентез (у кого нет лапароскопии) у пострадавшего в ДТП, без видимых повреждений, но в пьяной "коме", (расцененой как СГМ или даже ушиб) увидев чуть окрашеный выпот (возможно из точки доступа) тут же разрезают его на немецкий крест с перспективой "на селезёнку"... Возможно я ещё не бит. Возможно коллега DIAMAL прав

Цитата

А я, имея менее 30 тыс. населения, знающего меня буквально от мала до велика (тест: приезжайте к нам, встаньте посреди, и у первой попавшейся собачки спросите как меня найти. Та хвостиком завиляет и лапку протянет в нужном направлении...  ). В таких условиях лохануться не имею права- через неделю можно будет собрать манатки и податься в ближайший монастырь!
Но я был в приближённой ситуации, когда девушки с обычным п/о рубцом по Волковичу, по поводу "голубого" отростка, оперированного с подачи зав х/о или нач.мед, мол: "А кто отвечать будет, если пропустим?" отворачивали свои лица, рефлекторно прижимая правую руку к подвздошной области... А у нас в городе население около 30-35 тыщщ.

Флудим потихоньку, но тема-то была поднята, как я понял, с целью поделиться методикой применения катетера Фолея для временного гемостаза...
Следовательно флуд её только усилит :)

Цитата

Кстати, аргументация по поводу спасённого пальца никакого отношения к сути обсуждаемой теории не имеет. Это простой РИТОРСКИЙ приём известный в древней Греции
А вот не скажите. В каждой больнице есть свой хирург(и) типа: "как стемнеет будем брать" или "показание к операции это наличие больного" На каком они счету?

Цитата

И чем старше они, тем более критично оценивают подаваемый с самой выгодной позиции материал.
И тут позволю себе не согласиться. Просто то, что было при их молодости новизной с возрастом стало классикой - а тут опять работает консерватизм...

Цитата

Знаете, Дружище, когда слушаешь доклады на съезде "Значительное улучшение X вследствие применения метода Y", а через Z лет присутствуешь на съезде "Анализ осложнений применяемого X метода"
А вот поэтому и нечего такие доклады слушать, тем более на территории СНГ... Ребята "там" это поняли лет тридцать назад и доклады у них звучат всё больше как "недостаточно данных для оценки эффективности того или иного. Требуется больше исследований..." Но уж если звучит что-то конкретнее, то примерно так:

Цитата

Two systematic reviews and one subsequent RCT found that compression bandages or stockings healed more venous leg ulcers than no compression. We found insufficient evidence from the reviews and two subsequent RCTs to compare multilayer elastomeric versus non-elastomeric high compression bandages, or multilayer elastomeric high compression versus short stretch bandages. One systematic review found that multilayer compression increased ulcer healing compared with single layer bandages. One systematic review and two subsequent RCTs found little evidence that any particular multilayer high compression regimen was more effective than any other. We found insufficient evidence from one small RCT about the effects of compression bandages compared with intermittent pneumatic compression.

Этамзилат... Тема больная... Как от него отказаться - ведь спится-то (врачу) лучше после его назначения. :) Но всё чаще и чаще звучит примерно такое ]]>http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/313/7057/579]]>
Ладно. Будут ещё мысли - изложу :) Спасибо за внимание.

PS в аттаче нечто, чего у нас, к сожалению, никогда не будет...

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  ______.zip (13,38К)
    Количество загрузок:: 361

0

#22 Пользователь офлайн   Мариночка 

  • Кандидат в участники
  • Pip
  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 12
  • Регистрация: 20 Июнь 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 16:37

Уважаемые коллеги! Давайте внимательнее смотреть название раздела, в который Вы заходите, а так же внимательночитать тему топика!!! Plz, а то Gallen ушел далеко от темы, а флуд я буду Удалять!!! :)
0

#23 Пользователь офлайн   Munin 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 129
  • Регистрация: 03 Март 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 22:07

Мариночка (3.07.2005 - 10:10) писал:

Munin!  я имела в виду не состояние больного , при котором показан гемостаз, а ваша оснащенность (медикаментами и оборудованием).
<{POST_SNAPBACK}>


Да ничего такого сверхъестественного у нас нет, единственное качественное отличие (может быть) это мощная трансфузиологическая служба и чудный аппарат "CATS" для аутореинфузии. Он позволяет тут же возвращать пациенту отмытые эритроциты. Это огромная помощь. Но. Есть он далеко не всегда. Стоят расходники для него чертовски дорого. И очень неприяные нюансы в работе хирургов появились, в виде докладов об общей кровопотере во время операции в размере 8 или 10 литров. :)
И все отличия. А катетер Folley - это просто, удобно, доступно и эффективно. Ну да Бог с ним.
А как насчёт ранений аорты в брюхе? Входите и видите как ОНА "весело бурля" прибывает.
Ваши действия?
0

#24 Пользователь офлайн   DIAMAL 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 1 053
  • Регистрация: 14 Февраль 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 22:57

Ну, если клиент умудрился дожить до этого момента, значит дыра не такая уж и большая. У меня при таких условиях нет другой возможности чем заткнуть рану пальцем и матерясь послать санитарку рыться в моём столе в поисках последней атравматики для наложения сосудистого шва! Одновременно со слезами на глазах придётся осушить брюхо, выкинув излившуюся кровь. Ибо согласно упоминавшемуся ранее мной приказу теперь строжайше запрещено проводить аутогемотрансфузию по старинке: черпак- марля- стакан- флакон с глюгициром. (плевать я хотел на этот приказ в такой ситуации! Мне важнее вытащить больного, а ПРО ЭТО можно будет скромно умолчать.) Нужны, блин, какие-то фильтры, о которых мы только слыхом слыхивали, а увидим, пожалуй, ох как не скоро! Причём, как ни весело это читать, жуть берёт, если вдуматься! :)
Года так с 95-96-го компоненты крови для трансфузии у нас такой дефицит, что и слов нет! :)
На прошедшей неделе я был вынужден запретить плановое кесарево из-за отсутствия не только просто B(III)Rh(-), но и перспективы добыть её! Алкаши в ОПК похаживают, да только в их плазме такой набор гадости, что, ИМХО, в областной станции её потихонечку выбрасывают...
Придётся пока поставить точку, а то Мариночка щас построит, посчитает и... забанит! :)
0

#25 Пользователь офлайн   Gallen 

  • Хирург
  • PipPipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 733
  • Регистрация: 05 Февраль 05

Отправлено 03 Июль 2005 - 23:24

Рискну. А можно мне экземпляр этого приказа. Для общего развития? wwz-at-mail.ru
0

#26 Пользователь офлайн   Munin 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 129
  • Регистрация: 03 Март 05

Отправлено 04 Июль 2005 - 00:45

DIAMAL (3.07.2005 - 18:57) писал:

Ну, если клиент умудрился дожить до этого момента, значит дыра не такая уж и большая.
<{POST_SNAPBACK}>


А там большая и не нужна. Вся прелесть ведь в том, что не видно же ни фига в этом 'аквариуме" :)
Мне тут хороший человек приём показал. Он на самом деле старый, только мало известный (приём). Рассказываю:
Открываем живот и видим (ж...) описанное выше. Лапаротомия тотальная. Понимаем, что "сандалит" из чего то ОЧЕНЬ большого, и найти источник, а так же справиться с ним, можно тогда когда уже никому не надо. И тут мы, понимая, что чрезвычайные ситуации требуют чрезвычайных мер, а давления у этого человека уже и нет, решаем пережать брюшной отдел аорты. Вслепую и наугад можно оччень навредить. Но аорта легко достижима под диафрагмой. Правда если знать секрет, а судя по нашим публикациям, даже те кто описывает эту возможность не представляют о чём пишут. :) А фокус - в мобилизации печени. 1) Рассекаем серповидную связку, 2) Пересекаем дельтовидную связку левой доли печени. После этих манипуляций левая доля становится очень подвижной и легко отодвигается вправо. На дне полученной "дыры", раздвигаем тупо ножки диафрагмы. Пищевод аккуратно в сторону. Аорту здесь можно пережать как угодно. Почки 20-30 минут потерпят. А за это время можно и дыру найти, и осушиться и зажим переложить ниже почечных артерий. Хохма в том, что кровопотеря уменьшится на порядок и в случае повреждения полой вены.



Сообщение отредактировал Munin: 04 Июль 2005 - 18:02

0

#27 Пользователь офлайн   Munin 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 129
  • Регистрация: 03 Март 05

Отправлено 04 Июль 2005 - 00:56

А насчёт запрещающего приказа...
Что можно сказать - при шевченке его издали. П.....с он (надеюсь Мариночка меня не забанит) :) .
На совести этого козла жертвы "Норд-Оста", а уж идиотских приказов :)
PS: прошу прощения за слово "этого"

Сообщение отредактировал Munin: 04 Июль 2005 - 01:08

0

#28 Пользователь офлайн   DIAMAL 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 1 053
  • Регистрация: 14 Февраль 05

Отправлено 04 Июль 2005 - 01:23

Спасибо за приём! Надеюсь, не пригодится! :) Действительно, определиться крайне трудно, да ещё и клетчатка имбибирована. Хм... Тратим 2-3 минуты... Хорошо! Реконструкция-фигня, лишь бы выжил!
Всё, с отпускных беру сканер. И приказ выложу, и тарифы наши (ус...ся!), и плёночки можно будет вывешивать!
А клиенту такому нужна будет хоро-ошая реанимация. Где б взять ещё... :)
P.S. У нас таких шевченков... мать их... А сейчас, а? Короче, см. подпись!
0

#29 Пользователь офлайн   Munin 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 129
  • Регистрация: 03 Март 05

Отправлено 04 Июль 2005 - 01:36

>>Ну, это понятно - молод. Во-вторых - противопоставляю себя (свой взгляд) зубрам и корифеям.

Ладно Вам! Я вовсе не корифей. Это мой автар в заблуждение вводит. В жизни интерфейс у меня почти как у DIAMAL'а, только без усов. А молодость это быстропроходящий недостаток, чес-слов.


>> У меня на этот счёт ответов два. Первый - просто очень тяжело отважиться на какое либо действие, протяжённое в очень маленьком отрезке времени, ВОЗМОЖНО имеющее сиюминутное фатальный результат, за который "прокуратура" (генетический страх) по голове не погладит. И второе это наведённый консерватизм и суеверие.

О! Это не генетический страх. Балбесы в 20 гкб "всего лишь" были небрежны в документации. А вот уж второй суд! А ведь хотели как лучше...

>> Возможно я ещё не бит.
Но я был в приближённой ситуации, когда девушки с обычным п/о рубцом по Волковичу, по поводу "голубого" отростка, отворачивали свои лица, рефлекторно прижимая правую руку к подвздошной области...

У девушки могли бы горизонтальный рубец спрятать в складку, (она там в подвздошной области "нарисована"). А вот собственое лицо от взляда вдовы-вдовца-матери-сироты прятать не приходилось? Или у Вас этим заведующий занимался?

> нечего такие доклады слушать, тем более на территории СНГ... Ребята "там" это поняли лет тридцать назад и доклады у них звучат всё больше как "недостаточно данных для оценки эффективности того или иного.

Абсолютно пустых докладов "там" ничуть не меньше. А то с чем "они" приезжают в снг-овию, только "здесь" слушают "открыв рот".

>> PS в аттаче нечто, чего у нас, к сожалению, никогда не будет...

Это Вы об анкетировании, то?

Сообщение отредактировал Munin: 04 Июль 2005 - 01:39

0

#30 Пользователь офлайн   Gallen 

  • Хирург
  • PipPipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 733
  • Регистрация: 05 Февраль 05

Отправлено 04 Июль 2005 - 01:47

А вопросы задавать и дискутировать по приведенному приёму можно? (к модератору) :)
Однажды при массивном кровотечении "из чего-то большого" я держал аорту в инфраренальном отделе просто рукой к позвоночнику. Не тяжело и надёжно... Чем я там мог навредить? И второе - не "круто" ли лезть аж под диафрагму, раздвигая её ножки, "аккуратно отодвигая пищевод"? Там действительно колодец такой бывает, что ой-ой-ой... На словах приём интересный.

Добавлено:
Бывают девушки без складки внизу живота, представляете? :) Худенькие такие... По линии напряжения рубец аккуратнее, да ещё с внутрикожным... Но, рубец-с, однако...
0

Поделиться темой:


  • 3 Страниц +
  • 1
  • 2
  • 3
  • Вы не можете создать новую тему
  • Вы не можете ответить в тему

1 человек читают эту тему
0 пользователей, 1 гостей, 0 скрытых пользователей




Locations of visitors to this page