Форум врачей: История Сердечно-Сосудистой Хирургии - Форум врачей

Перейти к содержимому

Страница 1 из 1
  • Вы не можете создать новую тему
  • Вы не можете ответить в тему

История Сердечно-Сосудистой Хирургии Оценка: -----

#1 Пользователь офлайн   БОРГЕЗЕ 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 165
  • Регистрация: 04 Июль 05

Отправлено 30 Октябрь 2005 - 16:51

Статья из книги М.Б. Мирского «Хирургия от древности до современности. Очерки истории». Издательство «Наука» 2000год, Москва. стр.687-740.
В субботу 29 октября стал обладателем этой книги. Помня просьбу Munin-а, отсканировал и публикую.

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ - "ДИТЯ" XX В.
Сосудистая хирургия — "дитя" XX в.: в этом столетии она, по сути дела, родилась, интенсивно развивалась и выделилась в особый раздел клинической хирургии.
Вообще говоря, операции на кровеносных сосудах представляют собой фрагмент любого крупного оперативного вмешательства, проводится ли оно в брюшной или грудной полости, на головном мозгу или на конечностях. Существуют, однако, и такие операции на артериях и венах, которые являются, так сказать, самостоятельными вмешательствами, причем число их постоянно растет.
Именно в XX столетии сосудистая хирургия взялась за лечение и профилактику таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, расстройства мозгового кровообращения, артериальная гипертония и портальная гипертензия, облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз, тромбофлебит и хроническая венозная недостаточность, ряд других заболеваний и повреждений, как самих кровеносных сосудов, так и других органов, лечение которых связано с вмешательствами на кровеносной системе. Без восстановительной хирургии сосудов нельзя и говорить о трансплантации органов, искусственном кровообращении, паллиативных операциях при врожденных пороках сердца, инфузии и перфузии, и даже о ряде современных методов исследования. Хирург Г.Л. Ратнер справедливо охарактеризовал этот раздел как "любимое детище современной хирургии" [105].
Действительно, главные проблемы и направления современной хирургии прямо и непосредственно связаны с хирургией сосудов.
Все многочисленные методы операций на кровеносных сосудах можно разделить на четыре большие группы: 1. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов; 2. Операции, ликвидирующие просвет сосудов (лигатурные); 3. Паллиативные операции на сосудах; 4. Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды [106].
Наибольшее значение приобрели операции, восстанавливающие проходимость сосудов — с использованием циркулярного сосудистого шва (различных модификаций), бокового сосудистого шва, трансплантации и протезирования сосудов, обходного шунтирования сосудов, интимэндартерэктомии (эндартерэктомия, дезоблитерация). Действительно, возможность восстановления кровотока к органу или конечности, возможность пересадить отсутствовавший орган на сосудистой ножке или направить ток крови в новом, нужном направлении, тем самым, изменив тяжелую патологическую ситуацию, возникшую е результате болезни, — все это открывало широкие перспективы для практической медицины.
Подлинную историю сосудистой хирургии следует датировать самым началом XX в., когда в 1902 г. французский хирург А. Каррель (А. Carrel) разработал чрезвычайно удобный и надежный способ соединения кровеносных сосудов — сосудистый шов конец в конец с использованием держательных ("ситуационных") нитей. Использование сосудистого шва сразу же позволило проводить (сначала в эксперименте, а затем и в клинике) успешные трансплантации органов с сохранением кровообращения
В начале XX столетия появился ряд важных исследований отечественных хирургов, посвященных сосудистому шву и пластике сосудов. Можно считать, что в России в период 1902—1913 гг. сформировались крупные школы сосудистой хирургии. Из школы В.И. Разумовского вышли А.А. Опокин и П.И. Тихов: последний создал свою школу, его учениками стали С.К. Софотеров и Н.А. Богораз. В Обуховской больнице и в Институте экспериментальной медицины в Петербурге сосудистой хирургией занимались Г.Ф. Цейдлер, И.И. Греков и Е.С. Лондон: из этой школы вышли работы А.И. Морозовой, Н.А. Добровольской, В.А. Шаака, Л. Г. Стуккея.
В эти годы российские хирурги выполнили ряд интересных экспериментальных исследований по сосудистой хирургии. Так, А.А. Опокин (1907) провел тщательное экспериментальное изучение кругового шва артерии с детальным гистологическим исследованием. Позднее А.И. Морозова (1909) сначала существенно модифицировала шов, который предложил Каррель (вместо трех поддерживающих нитей она использовала только две), а потом осуществила ряд операций на сосудах — таких, например, как пересадка куска вены в дефект артерии.
Изучая разные способы соединения сосудов, С.К. Софотеров (1910) рекомендовал применять наилучший из них — простой (узловатый, сквозной), который, по его словам, представлял собой "завершение принципов хирургии". Позднее (1911) С.К. Софотеров детально изучал проблему трансплантации сосудов.
С интересом было встречено исследование Н.А. Добровольской (1912), посвященное шву мелких сосудов: ей удалось в эксперименте так наложить шов, что возможность кругового сужения сосуда была исключена. Привлекли внимание предложенные ею "лоскутные выкройки" на мелких сосудах, которые хотя и делали работу хирурга весьма кропотливой, но устраняли опасность сужения или патологического расширения сосудов. Среди многих работ отечественных хирургов следует отметить и экспериментальное исследование В.Р. Брайцева (1913—1914), посвященное аутотрансплантации вен в артерии.
В клинической практике российских хирургов сосудистая хирургия начинала использоваться тогда все более широко. Об этом свидетельствовал, например, доклад Э.Р. Гессе и В.А. Шаака на 10 съезде российских хирургов (1910) о пересадке большой подкожной вены ноги в бедренную вену с помощью сосудистого шва. На заседании врачебного общества в Томске Н.А. Богораз (1912) рассказал об осуществленной им при циррозе печени операции пересадки верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену. Подобных примеров было немало.
Ряд интересных работ был посвящен венозному шву, хирургическому лечению аневризм и пластике артерий и вен при этом заболевании, использованию сосудистого шва при ранениях больших сосудов и пр.
В то же время необходимо подчеркнуть, что становление и развитие сосудистой хирургии в России в начале века происходило совсем не так гладко, как это может показаться на первый взгляд. Некоторые хирурги, проявляя неоправданный консерватизм, демонстрировали негативное отношение к новой отрасли хирургии (например, известный хирург Т.П. Краснобаев, 1915; и др.).
Последующее развитие подтвердило необоснованность скептического отношения к сосудистой хирургии.
"Хирургия сосудов вообще находится в настоящее время в периоде усиленной разработки, — писал А.А. Опокин (1912), — и область ее применения настолько расширяется, в особенности, в вопросах экспериментальных, что нельзя даже предугадать открытий завтрашнего дня" [107]. Это было мнение многих русских хирургов — ученых и практических врачей. "Чрезвычайно ценным приобретением современной хирургии является недавно народившаяся новая область хирургии — хирургия сосудов", — говорил профессор хирургии Саратовского университета В.А. Боголюбов (1911). Он указывал, что с помощью шва сосудов производят артериально-венозные анастомозы с целью провести артериальную кровь по венам при ангиосклеротической гангрене конечностей, осуществляют пересадку подкожной вены в бедренную при лечении варикозных расширений вен нижних конечностей, делают пересадки сосудистых отрезков при помощи кругового шва. В эксперименте выявилась возможность замещения дефектов сосудов при помощи пересадки кусков артерий и вен. Естественным явилось применение сосудистого шва для пересадки органов. Профессор Боголюбов предрекал большое будущее достижениям хирургии, в частности, различным операциям на кровеносных сосудах [108].
Российские хирурги изучали все более широкий круг новых операций сосудистой хирургии. Детально исследовались и более старые методы, прежде всего, лигирование сосудов, в особенности, при различных аневризмах. Интересно, что В.Г. Цеге-Мантейфель (1895) впервые в клинической практике успешно наложил артериальный шов при операции артерио-венозной аневризмы бедренной артерии; в 1899 г. ему удалось успешно наложить шов на полую вену. "Эти блестящие операции, — считал И.И. Греков, — сделали Цеге счастливым пионером в области грядущей сосудистой хирургии" [109].
Хирургия крупных внутригрудных сосудов — и в России, и в других странах, в первые десятилетия XX в. находилась в стадии экспериментальной разработки. Случаи хирургического лечения заболеваний и повреждений этих сосудов у человека в мировой практике были единичными. Тем больший интерес вызвала операция Ю.Ю. Джанелидзе (1913), с успехом — и притом впервые в мире — зашившего колото-резаную рану восходящей аорты: хотя операция прошла успешно, все же Джанелидзе предупреждал, что "к показаниям хирургического лечения травматических повреждений аорты необходимо относиться весьма осторожно" [110].
Для благоприятного исхода сосудистых операций, связанных с лигированием артерий, чрезвычайно важны были способы, улучшающие коллатеральное кровообращение. Поэтому пристальное внимание отечественных исследователей, прежде всего, хирургов, к проблемам окольного кровообращения было вполне оправданным.
Наибольший вклад в изучение и совершенствование способов активизации коллатерального кровообращения внес в начале XX в. русский хирург В.А. Оппель, который много и плодотворно занимался сосудистой хирургией. Например, исследование коллатералей, проведенное Н.С. Коротковым (впоследствии оно вошло в его диссертацию "Опыт определения силы артериальных коллатералей", 1910), В.А. Оппель оценил очень высоко и считал "как бы ключом в деле лечения периферических аневризм... Там, где это возможно, приступая к операции по поводу аневризмы периферических сосудов, хирург прежде всего должен знать о силе окольных артериальных сосудов" [111].
Отсюда — один шаг до так называемого "редуцированного кровообращения'. В.А. Оппель предложил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и соответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить "отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий", т.е. урегулировать ширину русел притока и оттока, чтобы они соответствовали друг другу. В общем, предложение В.А. Оппеля перевязывать одноименную вену при лигатуре артерии было основано на принципе создания условия для редуцированного кровообращения в конечности или органе.
Правда, мысль о перевязке одноименной вены была не новой. Например, Лангенбек (Langeenbeck) и другие хирурги производили эту операцию, считая ее одним из методов сохранения конечности при лигатуре артерии. Но Оппель не просто повторил старое, а детально разработал данную идею, обосновал учение о редуцированном кровообращении. Он полагал, что при перевязке артерии приток крови к периферии конечности уменьшается, а отток по сохранившейся вене остается тем же. Таким образом, происходит прогрессирующее обескровливание конечности или органа, приводящее к серьезным расстройствам питания.
Основываясь на личном опыте и экспериментальных исследованиях других ученых, В.А. Оппель пришел к важным выводам. "Нет необходимости утверждать, что к иссечению аневризм любой артерии всегда нужно присоединять перевязку соименной вены, — писал Оппель (1910). — Нет, в некоторых случаях артериальные окольные пути могут быть такие широкие, что и не потребуют перевязки вены. Но если при перевязке артерии конечность кажется умирающей, то в наших руках остается еще одно средство возбудить окольные артерии к деятельности: это — перевязка вены" [112].
Идеи В.А. Оппеля были довольно детально обсуждены на XIV съезде российских хирургов (1916), а позднее на страницах научных медицинских журналов. Мнения хирургов разделились. Одни поддержали В.А. Оппеля, другие выступили против: правда, их возражения не были "категоричными".
И все-таки методу В.А. Оппеля, его теории "редуцированного кровообращения" следует дать положительную оценку. Метод выдержал самое серьезное испытание — испытание временем. Перевязку вены по Оппелю в годы второй мировой войны широко применяли в госпиталях советские и зарубежные коллеги. Высоко оценивал этот метод (хотя и отмечал ряд его недостатков) Б.В. Петровский: "Наше отношение к перевязке вены по Оппелю также весьма положительное, — писал Б.В. Петровский, — мы убедились в безвредности операции Оппеля, которая в большинстве случаев, при правильных показаниях, оказывала хорошее действие" [113].
Важный вклад внесли отечественные ученые и врачи в проблему хирургического лечения ранений сосудов — одну из важнейших проблем сосудистой хирургии, составляющую крупный раздел военно-полевой хирургии. Опыт, накопленный русскими хирургами во время военных действий (русско-японская война, первая мировая война) позволил прийти к важным выводам, сохранявшим свое значение долгое время.
Характерным было пристальное внимание российских хирургов и к военно-полевой, и к мирной сосудистой хирургии. Так, в качестве программного на XV съезде российских хирургов (1922) был поставлен жизненно важный для развития сосудистой хирургии вопрос об анатомии, патологии и клинике сосудистой системы. Это свидетельствовало о том, что сосудистую хирургию следовало развивать на прочной анатомо-физиологической основе: наиболее убедительно это подтверждали исследования В.Н. Шевкуненко, его учеников и сотрудников, посвященные топографической анатомии и оперативной хирургии кровеносных сосудов.
Хирурги-клиницисты, занимавшиеся сосудистой хирургией, высоко ценили труды В.Н. Шевкуненко, который на деле доказал, что "оперативная хирургия должна научить мыслить физиологически и оперировать анатомически". Так, необходимость знания оперативной хирургии и топографической анатомии сосудов остро чувствовал даже СП. Федоров. Известный хирург-клиницист не постеснялся просить Шевкуненко: "Научите меня делать перевязки сосудов. Я этого не умею..." И он занимался на трупе со всей присущей ему настойчивостью для того, чтобы овладеть перевязкой сосудов [114].
Есть все основания считать, что исследования В.Н. Шевкуненко и его учеников по типовой анатомии артерий, по морфологии и патологии вен, его знаменитое учение об индивидуальной изменчивости формы органов и систем тела человека, а также труды других хирургов-анатомов, имели важнейшее значение для развития сосудистой хирургии. Достаточно сказать, что хирургам-клиницистам были предложены наиболее рациональные оперативные доступы к кровеносным сосудам, детализированы некоторые хирургические приемы. В полной мере значение этих исследований стало ясным впоследствии, в 50—60-е годы, в связи с дальнейшим развитием сердечно-сосудистой хирургии.
Правда, плодотворному развитию сосудистой хирургии мешало то, что в 20-е и даже в начале 30-х годов сосудистый шов применялся недостаточно широко. Положение начало меняться лишь в середине 30-х годов. Тогда эффективный метод оперативного лечения болезней сосудов — сосудистый шов — начал более широко использоваться в клинической практике. Этому во многом способствовали научные исследования хирургов — клинические и экспериментальные, такие как опыт функционального обоснования сосудистого шва, теориею магистрального кровообращения (А.З. Цейтлин, 1941: это исследование он защитил как докторскую диссертацию).
Развитие сосудистой хирургии в нашей стране характеризовалось стремлением к глубокому анализу использовавшихся методов, к поиску новых способов диагностики и оперативного лечения болезней кровеносных сосудов. В поисках выхода из ряда трудных положений исследовательская мысль хирургов нашей страны обращалась к новым, не проверенным еще клинической практикой возможностям сосудистой хирургии. Именно такие возможности открывали исследования Е.Ю. Крамаренко и Н.А. Добровольской (1918), посвященные образованию искусственных окольных путей кровообращения [115]. Идея эта была расценена хирургами как "блестящая", хотя широкого применения в клинике так и не нашла.
Правда, хирурги и в дальнейшем уделяли внимание новой, перспективной проблеме сосудистой хирургии — созданию искусственного коллатерального кровообращения взамен или в дополнение к пониженному естественному.
Полезными для хирургов оказались экспериментальные исследования анатома В.Н. Тонкова и его учеников Б.А. Долго-Сабурова, В.В. Курковского, СИ. Щелкунова и др., а также работы В.А. Оппеля, Б.В. Огнева и ряда других исследователей. Основной вывод из экспериментов был непосредственно связан с сосудистой хирургией: кровеносная система у животных обладает большими резервными возможностями восстановления кровообращения при нарушении кровотока в ее основных артериальных стволах, причем коллатерали обладают способностью к морфологическим и функциональным преобразованиям. Ценность этих исследований стала в полной мере очевидной впоследствии, в 60—70-е годы, когда прогресс сосудистой хирургии привел к появлению новых операций (например, аорто-коронарное шунтирование, а еще раньше маммарно-коронарный анастомоз и др.).
Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и одной из артерий брыжейки тонкой кишки предложил одесский хирург Е.Ю. Крамаренко (1926) вместе с доктором Мациевой. К сожалению, идею эту Е.Ю. Крамаренко осуществил лишь в операциях на трупах. Стоит добавить, что впоследствии идея маммарного анастомоза все-таки была осуществлена В.И. Колесовым (при патологии коронарных сосудов).
В 30-е годы было положено начало созданию инструментов и приспособлений для облегчения тонкой, порой ювелирной операции соединения кровеносных сосудов. Об этом свидетельствовали исследования краснодарского экспериментатора-фармаколога Г.М. Шпуги о сосудистых соединительных щипцах для наложения шва на кровеносные сосуды без прекращения кровотока (1934). К сожалению, этот интересный, хотя и громоздкий метод соединения кровеносных сосудов не привлек тогда внимания клиницистов: нам не удалось найти свидетельств использования этого метода ни в клинике, ни в эксперименте. Стоит, однако, сказать, что предлагавшийся инструмент, облегчавший адаптацию и соприкосновение интимы во время сшивания концов сосудов, явился шагом в создании аппарата для механического соединения сосудов (В.Ф. Гудов и др., 1946—1954).
Одним из самых больших энтузиастов и пропагандистов методов сосудистой хирургии был известный хирург Н.А. Богораз. Он производил многие операции на кровеносных сосудах. Так, при большом боковом дефекте крупной артерии Богораз предложил (одновременно с немецким хирургом Кюттнер, Kuettner) делать заплату из стенки одноименной вены: этот метод, а также метод пересадки вены в дефект артерии, предложенный Каррелем (Carrel, 1905), получил довольно широкое распространение. Интересно, что Богораз производил и операции извлечения тромба из артерии.
Оригинальный способ пластики дефектов бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра предложил М.С. Лисицын (1924) и детально исследовал Г.Д. Образцов (1930). Дефекты артериального ствола, расположенные выше места деления сосуда, замещали одной из его периферических ветвей: в ряде случаев эта операция (пластика на ножке) оказывалась предпочтительнее пластики, свободно пересаженной веной.
В ведущих клиниках страны в 30-е годы производили сложные, поистине ювелирные вмешательства на сосудах, требовавшие отточенного мастерства. Например, в хирургической клинике Института им. Склифосовского (руководитель — С.С. Юдин) в 1936—1938 гг. делали операции при аневризме брюшной аорты и аневризме ветви верхней брыжеечной артерии [116], а также эмболэктомии при гангрене нижних конечностей на почве эмболии. Поднимался вопрос о необходимости внедрения в хирургическую практику сравнительно новых, технически сложных сосудистых операций, таких, например, как операция при эмболии легочной артерии.
Интенсивно разрабатывалась проблема лечения ранений кровеносных сосудов: основанием для анализа этой проблемы служил, главным образом, опыт первой мировой и гражданской войн. Так, оживленно обсуждалось предложение В.А. Оппеля перевязывать вену при ранении и лигатуре одноименной артерии. Большинство хирургов поддерживало это предложение. Кстати, о ценности предложенной В.А. Оппелем методики свидетельствовали, в частности, выступления в ее поддержку на V Международном конгрессе военной медицины в Лондоне, проходившем в 1929 г.
Разумеется, наибольший опыт хирурги нашей страны получали во время военных конфликтов 30—40-х годов, таких как бои на оз. Хасан, на р. Халхин-Гол, советско-финская война. Хирургическое лечение ранений сосудов составляло важный раздел военно-полевой хирургии, развитию которой уделялось тогда большое внимание.
В общем, к началу 40-х годов определились позиции сосудистой хирургии в проблеме оперативного лечения ранений сосудов. Во-первых, стало аксиомой положение об инфицированности каждой огнестрельной раны. Это отчасти было выявлено уже в конце первой мировой войны, что вызвало сдержанное отношение к применению сосудистого шва в ранние сроки, а именно в войсковом и армейском районах. Во-вторых, в известной степени были уточнены методы диагностики ранений сосудов и их последствий, а также клиническая картина осложнений. В-третьих, экспериментально и клинически было обосновано применение сосудистого шва в "асептически" протекающих случаях, причем это относилось как к боковому, так и к циркулярному шву. Наконец, в-четвертых, перевязка вены по Оппелю прочно вошла в практику операций при огнестрельных повреждениях артерий (Б.В. Петровский, 1949).
Все это сыграло огромную роль в подготовке и действиях хирургов по массовому оперативному лечению ранений сосудов в годы Великой Отечественной войны.
В 40—50-е годы развитие сосудистой хирургии требовало совершенствования оперативных приемов и методов, прежде всего, методов сосудистого шва. Именно тогда в нашей стране родился принципиально новый подход к этой проблеме, ознаменовавшийся крупным успехом: родился механический шов сосудов.
В 1946—1948 гг. группа инженеров и врачей под руководством В.Ф. Гудова создала первый образец аппарата для соединения сосудов, при помощи которого можно было сравнительно просто и быстро, с помощью танталовых скрепок, механически соединять сосуды не только конец в конец, но и конец в бок, и бок в бок. В 1949 г. была выпущена серия этих аппаратов (Государственная премия, 1950). Использование сосудосшивающих аппаратов в эксперименте (Н.П. Петрова, 1954) и в клинике (П.И. Андросов, 1950 и др., Институт им. Склифосовского), показало, что они были эффективны и при соединении мелких артерий, и при наложении сосудистого шва и пластике сосудов среднего калибра — показаниями были ранения и травматические аневризмы артерий.
Специальные исследования подтвердили, что скобки механического шва вызывали лишь очень небольшую продуктивную воспалительную реакцию тканей, значительно меньшую, чем обычные шовные материалы — шелк, кетгут и даже появившиеся позднее капрон и нейлон. Механические швы отличались от ручных большей надежностью и герметичностью, лучше обеспечивали асептичность операций, меньше травмировали ткани. Существенным было и то, что применение сосудосшивающих аппаратов значительно сокращало время операции и обеспечивало надежность и проходимость анастомоза, т.е. создавало благоприятные условия для процессов заживления, уменьшало число осложнений и облегчало течение послеоперационного периода.
Первые сосудосшивающие аппараты, образно названные впоследствии "спутником в области хирургии" (по аналогии с первым искусственным спутником Земли), привлекли к себе большое внимание во всем мире. Вскоре появились сообщения о разработке таких аппаратов в Венгрии (А. Биклафи, А. Biklavi, С. Дубеж, S. Dubecz, 1953), Канаде (И. Водельфангер, J. Vodelfanger, У. Бэтти, W. Beattie, 1958), Японии (К. Инокухи, К. Jnokuchi, 1958, 1960; К. Накаяма, К. Nakayama, 1962), США (Д. Стерлинг, J. Sterling, 1959; Т. Такаро, Т. Таkаrо, 1960; Р. Маллина, R. Mallina, 1962; Р. Самуэльс, R. Samuels, 1963) и др. странах. Заговорили даже о том, что ручные методы сшивания кровеносных сосудов могут уйти в прошлое.
Этого, однако, не произошло. Выявившиеся основные недостатки метода, когда для осуществления разбортовки на втулках аппарата требовались длинные и эластичные концы сосудов, ограничивали возможности его применения. В случаях оперирования на сосудах крупного калибра, например, на аорте, использование аппарата оказывалось невозможным, так как крайне редко можно было получить необходимой величины концы сосудов, склерозированная, большей частью, стенка аорты при попытке выворачивания на втулку легко рвалась и расслаивалась. И все-таки сосудосшивающие аппараты довольно долго пользовались популярностью у хирургов.
Стоит добавить, что в 60-х годах в нашей стране появились различные сшивающие аппараты — для абдоминальной и легочной хирургии, урологии, онкологии, гинекологии. По данным авторов этих аппаратов, их с успехом применяли для сшивания фаллопиевых труб при внематочной беременности, для восстановления целости поврежденного нерва, для наложения анастомоза между легочной артерией и верхней полой веной при тетраде Фалло, для восстановления проходимости мочеточника при травме или стриктуре и пр. Все они были сконструированы по принципу сосудосшивающего аппарата в Московском НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов. Именно там были созданы аппараты для ушивания культи бронха, культи желудка, кишечного анастомоза и т.д. [117]. Созданные у нас сшивающие аппараты, которые серийно выпускала промышленность, приобрели популярность и за рубежом (США, Япония, Канада, Финляндия и многие другие страны).
Технический прогресс в сосудистой хирургии, связанный с появлением механического шва, вызвал, как это, на первый взгляд, ни парадоксально, новый интерес к ручному шву кровеносных сосудов. Сосудистая хирургия требовала, чтобы при анастомозировании артерий были обеспечены надежный гемостаз и проходимость сосудов для тока крови. Кроме этих основных, нужно было стремиться соблюсти и ряд других требований, например, чтобы в области соустья не было сужения просвета, чтобы стенка сосуда оставалась эластичной и растяжимой и имела гладкую внутреннюю поверхность, чтобы в стенке соустья и около нее образовывалось минимальное количество рубцов и т.п.
Поэтому начали появляться все новые и новые модификации сосудистого шва — в 50-х годах их число составляло несколько десятков. Отдали дань этому и отечественные хирурги. Так, А.А. Полянцев (1945) предложил обвивной непрерывный шов, Е.И. Сапожников (1946) — непрерывный рантовидный шов, В.Л. Хенкин (1947) и СП. Шиловцев (1950) — "окутанный" (укрепленный) шов, Г.М. Соловьев (1952) — инвагинационный шов с двойной манжеткой, Е.Н. Мешалкин (1956) — модифицированный П-образный шов, Ю.Н. Кривчиков (1959) — круговой шов с одинарной манжеткой, Г.Л. Ратнер (1969) — обвивной шов с захлестыванием и др.
Следует отметить, среди них, инвагинационный шов Г.М. Соловьева. Его особенность была в том, что шовный материал и места прокола сосудистой стенки были изолированы от просвета сосуда: это уменьшало опасность тромбоза на месте шва и позволяло даже на мелких сосудах пользоваться обычной тонкой кишечной иглой, не прибегая к атравматическим сосудистым иглам. Шов с успехом, применялся в экстренной хирургии и когда сшивались артерии разного калибра; образованная манжетка, которая в первое время несколько суживала просвет сосуда, в дальнейшем атрофировалась. Правда, этот шов не использовали на аорте и на сосудах, пораженных атеросклерозом [118].
В общем, хотя сложность наложения сосудистого шва и довольно частые неудачи при его использовании и порождали скептические настроения у зарубежных (Р. Ое1Ье1, Дельбе и др.) и отечественных (Н.И. Березнеговский, 1924; А.М. Ратнер, 1948 и др.) хирургов, все-таки ручные швы сосудов — обвивные, узловые и матрацные — в различных модификациях полностью сохранили свое значение и продолжали оставаться основными в хирургии сосудов: это подтвердил XXIV конгресс Международного общества хирургов (1971). Что касается остальных методов соединения кровеносных сосудов — а их было более 100, в том числе клипсовые ручные швы, скобочные механические швы, протезные (с использованием внутри- или внесосудистых втулок), шовно-клеевые и клеевые соединения и пр. — то все они хотя и были, вероятно, перспективны, но применялись, как правило, только в экспериментальной хирургии.
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
В 50—60-е годы сосудистая хирургия укрепила свое положение самостоятельной отрасли хирургии. В ней был отчетливо выражен восстановительный характер оперативных вмешательств, направленных на реконструкцию и замену пораженных сегментов сосудистой системы. Объектами хирургических вмешательств сосудистой хирургии явились врожденные и приобретенные заболевания, сопровождавшиеся либо прекращением кровотока, либо сбросами из артериальной системы в венозную (А.В. Покровский, 1968).
В связи с увеличением диапазона оперативных вмешательств на сосудах существенным стало усовершенствование прежних и установление новых хирургических доступов к сосудам. Они должны были быть максимально простыми, возможно менее травматичными, учитывающими расположение нервов и сосудистых коллатералей, достаточными для выделения сосудисто-нервного пучка и создающими возможность дренирования раны. Кстати сказать, в разработку таких доступов (например, Т-образных и крестообразных доступов к сосудам корня шеи, груди и таза) немалый вклад в XX в. внесли отечественные хирурги Н.А. Добровольская, М.Н. Ахутин, Б.В. Петровский, А.И. Арутюнов и др.
Установление рациональных хирургических доступов к кровеносным сосудам было существенным для решения проблемы хирургического лечения острой артериальной непроходимости — внезапного прекращения кровотока в артериальном русле конечности в связи с закрытием просвета магистральной артерии, чаще всего — из-за эмболии, а также тромбоза.
В 40—50-х годах хирурги начали производить оперативное удаление эмбола из артерии (стоит напомнить, что идея удаления эмбола из бедренной артерии принадлежит отечественному хирургу И.Ф. Сабанееву, 1895, а первую в мире попытку ретроградной эмболэктомии из бифуркации аорты, завершившуюся частичным успехом, предпринял отечественный хирург Р.Р. Вреден, 1897). При этом производили артериотомию, а при невозможности удаления эмбола — артериоэктомию. Таким образом, операция прямой эмболэктомии (в первые 12 ч от начала заболевания), а иногда — непрямой эмболэктомии по Вредену (отсасывание эмбола с использованием сосудистого катетера и шприца) вошла в практику как метод выбора при хирургическом лечении острой артериальной непроходимости в различных хирургических клиниках.
Например, Б.В. Петровский в 1962—1967 гг. наблюдал 220 больных с острыми закупорками артерий конечностей, головы и висцеральных ветвей аорты: из них 194 составили эмболии и 26 острые тромбозы. Оперативному лечению подверглись 110 человек, в подавляющем большинстве при артериальных эмболиях конечностей.
Однако очень быстро оперативные вмешательства при этой патологии эволюционировали от сравнительно травматичных прямых эмболэктомии к щадящим манипуляциям ретро- и антеградного извлечения эмболов путем их аспирации по Вреде -ну, вымывания и доставания специальными инструментами (петли, катетеры с надувными баллончиками — обтураторами).
Правда, в 50-х годах в клинике, возглавлявшейся тогда А.Н. Бакулевым, был предложен и впервые в стране внедрен в практику метод эмболэктомии специальными сосудистыми кольцами, оказавшийся намного эффективнее предложенных ранее методов. Эта клиника стала одним из ведущих в нашей стране центров хирургии острых артериальных окклюзии и к началу 60-х годов располагала большим опытом.
Эффективность восстановительных операций значительно повысилась, когда в начале 60-х годов наступил новый период в лечении острой артериальной непроходимости, был предложен и внедрен в клиническую практику баллонный катетер для тромбэмболэктомии. Этот период характеризовался совершенствованием техники оперативных вмешательств, внедрением методов профилактики эмболии, а также углубленным изучением патогенеза острой ишемии и постишемических осложнений (B.C. Савельев, 1976) [119].
Впрочем, относительно тактики лечения эмбологенной артериальной непроходимости даже в середине 70-х годов у многих хирургов не было достаточной ясности. Одни полагали, что оперативному лечению подлежат лишь случаи выраженной ишемии конечности при отсутствии эффекта от пробного консервативного лечения, в то время как "легкую" ишемию можно лечить консервативно. Другие также рекомендовали консервативное лечение при отсутствии у больных выраженной ишемии конечностей, но полагали, что впоследствии тех из них, у кого разовьется хроническая артериальная недостаточность, все-таки следует оперировать. Третьи считали эмболэктомию показанной во всех случаях, даже при начинающейся гангрене конечностей.
Определенные выводы сделал на основании собственного опыта B.C. Савельев (1976): 1) консервативное лечение не в состоянии устранить артериальную окклюзию; 2) невозможно достичь хороших результатов без полного восстановления проходимости артерий конечности на всем протяжении; 3) современный уровень сосудистой хирургии обязывает бороться не просто за сохранение конечности, но также за полное восстановление ее функции. Он считал также, что при этой патологии нет показаний к консервативному лечению, а есть лишь противопоказания к хирургическому, обусловленные как тяжестью общего состояния больных, так и опасностью развития смертельных постишемических осложнений в связи с восстановлением кровообращения в резко ишемизированных тканях. Поэтому при решении тактических вопросов необходимо было ориентироваться на два основных фактора: тяжесть общего состояния больных и степень ишемии конечностей. Существенной была также еще одна рекомендация — при эмболии на фоне сегментарного атеросклеротического поражения артерии, а также иногда при повторных вмешательствах на одном и том же сосуде, операция будет эффективной лишь при сочетании эмболэктомии с реконструктивной операцией.
В 40-х годах объектом внимания сосудистой хирургии стали крупные, магистральные сосуды, прежде всего, аорта. Шведский хирург К. Крафорд (С. Crafoord, 1944) иссек суженный участок нисходящей грудной аорты, а непрерывность ее восстановил при помощи ручного сосудистого шва. Затем американцы Р. Гросс (R. Gross, 1948) и X. Сван (Н. Swan, 1948) использовали при подобной операции пластику гомотрансплантатом; француз К. Дюбо (С. Dubost, 1951) применил плаюбращения, который плохо снабжался из-за [. Селлерс (Sellers, 1947) и Брок (Brock, I1 ии клапанного сужения легочной артерии, обозначился, когда Крафорд (1944) успеш: ее коарктации и положил начало хирургичео швития. Затем уже стали делать резекцию концов или заменой создавшегося дефекта i аллопластическим протезом.
Что касается восстановительной хирургии облитерирующих заболеваний терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей, то она началась только в XX в. с обсуждения вопроса о возможности реканализации облитерированного участка с помощью катетера (Дельбе, 1911). Позднее Р. Аериш (1923), основоположник многих современных представлений о патогенезе и клинике облитерирующих заболеваний терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей (он был также автором операции аортоэктомии в сочетании с двусторонней симпатэктомией), высказал смелую для того времени мысль о том, что идеальным вмешательством при данной патологии явилась бы резекция всей бифуркации аорты с последующим замещением ее трансплантатом. Почти через четверть века португальский хирург И. Дос Сантос (Dos Santos, 1947) успешно выполнил операцию эндартерэктомии. Через два года И. Канлин (Canlin, 1949) произвел операцию шунтирования сосуда аутовенозным трансплантатом при сегментарной облитерации бедренной артерии. Первую операцию резекции бифуркации аорты с замещением гомотрансплантатом осуществил в клинике И. Оудот, Oudat (1950), а через три года он, совместно с П. Беконсфилдом, Beaconsfield, опубликовал результаты уже пяти подобных операций (К.Д. Эристави и др., 1968).
В нашей стране первая восстановительная операция — интимотромбэктомия на бедренной артерии — была выполнена А.Н. Филатовым (1958). Через год Б.В. Петровский (1959) сделал операцию создания шунта бедренной артерии сосудистым протезом. Еще через год B.C. Савельев (1960) впервые в стране произвел операцию резекции бифуркации брюшной аорты при ее атеросклеротическои окклюзии с протезированием дакроновым протезом [120].
Позднее, в 60—70-х годах, все более активно стало проводиться хирургическое лечение окклюзии терминальной аорты и подвздошных артерий: практический отказ от шунтирования явился основным итогом этой работы. Наиболее эффективным оказался метод эверсионной эндартерэктомии с последующей аутоаортальной и аутоартериальной пластикой; при невозможности, из-за значительного поражения сосудистой стенки, выполнить эту операцию производили резекцию аортоподвздошного сегмента и замещение его протезом. Таким образом, аутоартериальная трансплантация и протезирование стали двумя основными способами восстановления кровотока в этой области.
Метод эверсионной эндартерэктомии с 1968 г. начали применять в клинике, руководимой Б.В. Петровским, при лечении окклюзионных поражений брюшной аорты и магистральных артерий конечностей (М.Д. Князев, В.Л. Леменев и др.). Тем не менее, как считают А.В. Покровский и Ю.П. Богатов (1995), подобные операции в силу травматичности и продолжительности распространения не получили, хотя сама идея эверсии сосудов продолжала развиваться.
Протезирование и обходное шунтирование аорты были весьма перспективными вмешательствами, так как из-за благоприятной гемодинамики — мощного тока крови в аорте — тромбозы после протезирования развивались крайне редко. Например, при синдроме Лериша — склеротическом поражении бифуркации аорты и подвздошных артерий — из-за частой распространенности склероза бифуркации аорты, нередко захватывавшего и бедренные артерии, методом выбора считалась операция шунтирования аорты: производилось аорто-бедренно-подколенное шунтирование. А при полной тотальной непроходимости бедренной артерии и всех сосудов на голени делали анастомоз между аортой и глубокой артерией бедра.
Впрочем, эти эффективные сосудистые операции поначалу были встречены хирургами без энтузиазма: ряд авторов ставил под сомнение и оспаривал эффективность подобных операций при таком общем заболевании, каким является атеросклероз. Однако позднее такой аргумент, как сегментарный характер поражения сосудов, убедил в целесообразности применения восстановительных операций при данной патологии.
Конечно, операции при склеротических и других окклюзиях аорты и артерий были по существу паллиативными вмешательствами, так как они не ликвидировали общий процесс склероза сосудов. В то же время их с полным основанием называли излечивающими, поскольку они полностью избавляли больных от тяжелых симптомов заболевания.
Большой вклад в дальнейшее изучение проблемы хирургического лечения облитерирующего атеросклероза терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей внесли отечественные (А.Н. Бакулев, Б.В. Петровский, Н.И. Краковский, А.Н. Филатов, К.Д. Эристави и др.) и зарубежные хирурги (М. Де Беки, De Bakey, Р. Детерлинг, Deterling, О. Джулиан, Julian, P. Линтон, Linton, Д. Сци-лаги, Szilagyi P., Фонтен, Fontaine, К. Роб, Rob и др.). Многие хирурги накопили в 60-е годы достаточно большой опыт хирургического лечения облитерирующего атеросклероза терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей с применением восстановительных операций.
Так, большой интерес представляла разработанная в нашей стране методика операции одномоментной трансаортальной эндартерэктомии из аорты, верхней брыжеечной и почечных артерий. Эту операцию разработал и впервые в мире успешно выполнил у больного с атеросклеротическим поражением сосудов А.В. Покровский (1971).
Существенным был прогресс оперативной техники сосудистой хирургии. В нашей стране впервые в мире был разработан и применен рациональный и малотравматичный доступ для подхода к торакоабдоминальной аорте и висцеральным артериям (А.В. Покровский, 1962). Этот забрюшинный торакофренолюмботомический доступ оказался наименее травматичным из все известных, быстро завоевал популярность среди отечественных хирургов и стал доступом выбора при реконструкции брюшной аорты и ее ветвей: за рубежом он получил название "русского доступа"[121].
Можно согласиться с мнением B.C. Савельева (1976), что в 60—70-е годы хирургическое лечение больных с окклюзионным и аневризматическими поражениями аорты и магистральных артерий в нашей стране поднялось на более высокую ступень. Особенно значительными стали успехи реконструктивной сосудистой хирургии при стенозирующих и аневризматических проявлениях атеросклероза аорты и ее ветвей. Этому способствовала разработка и внедрение в клиническую практику функциональных методов исследования сосудистой системы, глубокое изучение ангиокардиографической картины различных атеросклеротических окклюзии, возможности управления свертывающей системой крови. Особая роль в развитии пластической хирургии при приобретенных заболеваниях аорты и ее ветвей принадлежала широкому применению высококачественных отечественных сосудистых протезов.
Хирургическим лечением заболеваний аорты и магистральных сосудов занимались в ведущих клиниках страны. Так, в клинике, возглавляемой А.Н. Бакулевым, первая операция пластического замещения синтетическим протезом бифуркации аорты при синдроме Лериша была выполнена, как указывалось выше, B.C. Савельевым в 1960 г. Правда, со временем показания к выбору метода реконструктивных оперативных вмешательств претерпели изменения. На первых этапах показанием к операции считали выраженную ишемию конечностей, отсутствие эффекта от консервативной терапии при условии полной проходимости всего сосудистого русла конечностей. Однако затем клинический опыт показал, что закупорка поверхностных бедренных артерий не может служить противопоказанием к реконструктивной операции, если сохранена проходимость глубокой артерии бедра. Включение в кровоток глубокой бедренной артерии позволяло у большинства больных значительно уменьшить ишемический синдром и сохранить конечность.
Уже в 70-х годах изменилось и отношение к проведению реконструктивных операций на аорте и артериях при гангренозных изменениях конечностей. Гангрена конечностей уже не была противопоказанием, а, наоборот, стала прямым показанием к выполнению реконструктивных операций на сосудах (А.В. Покровский). Подобная тактика сосудистых хирургов позволила избежать проведения у больных с тяжелым ишемическим синдромом высокой ампутации бедра и ограничиться некрэктомией при сухой гангрене или ампутацией голени при влажной гангрене.
При эмболиях бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей B.C. Савельев и др. (1974) проводили оперативное лечение — после артериотомии эмболы и тромботические массы удаляли катетером Фогарти.
Атеросклероз аорты был чреват не только возникновением стенозов и окклюзии, но и образованием аневризм. Лечение аневризм аорты, было, пожалуй, наиболее сложным в сосудистой хирургии. Поэтому при операциях на восходящей аорте, дуге и нисходящем отделе грудной аорты операции производили с использованием искусственного кровообращения. Что касается аневризм брюшной аорты, локализующихся ниже уровня почечных артерий, то их лечение для опытных сосудистых хирургов не представляло большой технической проблемы: к сожалению, число больных с этой локализацией было относительно невелико, главным образом, из-за поздней диагностики.
В конце 50 — начале 60-х годов операции при аневризмах аорты стали применять шире и радикальнее. Наиболее рациональным хирургическим методом лечения этой патологии являлось удаление аневризмы с восстановлением целостности аорты: предлагавшиеся первоначально другие виды оперативного лечения — такие как введение инородных тел, в полость аневризмы с целью тромбообразования или подкрепление стенок аневризмы аллопластическими тканями — были паллиативными вмешательствами, не гарантировали от прогрессирования заболевания и разрыва истончавшейся стенки аневризмы.
В нашей стране первым радикальную операцию при аневризме — резекцию аневризматического мешка и замещение сегмента аорты аортальным гомотрансплантатом — выполнил В.А. Жмур (1958). Позднее Б.В. Петровский (1963) сообщил о нескольких успешно выполненных операциях при данной патологии. Ю.Е. Березов (1963) осуществил резекцию аневризмы брюшной аорты с одновременным протезированием аорты и правой почечной артерии. Первую в стране успешную резекцию разорвавшейся аневризмы брюшной аорты произвели Н.Н. Малиновский и М.Д. Князев (1966).
Хирурги использовали два вида операций — во-первых, удаление мешотчатой аневризмы с пристеночным наложением шва на участок аорты по линии отсечения аневризмы и, во-вторых, резекцию диффузной аневризмы с сегментом аорты. Если первый вид операций уже к середине 60-х годов был неплохо разработан и использовался достаточно широко, то второй вид, являвшийся более серьезным вмешательством и требовавший полного пережатия аорты, применялся гораздо реже.
Сложным разделом оставались операции на грудной аорте. Первым в стране, кто успешно произвел при коарктации аорты резекцию коарктации с протезированием, был Е.Н. Мешалкин (1955); позднее он осуществил (и тоже впервые в стране) резекцию нисходящей грудной аорты при ее сужении. Г.М. Соловьев (1965) впервые выполнил торакоабдоминальное шунтирование при неспецифическом аортоартериите. Первую успешную операцию при врожденном надклапанном стенозе аорты с пластикой аорты в условиях искусственного кровообращения произвел А.В. Покровский (1968). Нелегкими оставались и операции при аневризмах грудной аорты.
Опыт, накопленный в Институте сердечно-сосудистой хирургии, показал, что при локализации диффузных аневризм в восходящем отделе дуги аорты, а также в нисходящем ее отделе, ниже уровня левой подключичной артерии, операцию следует выполнять с использованием аппарата искусственного кровообращения: методика подключения аппарата была различной. При этом локализация аневризм в нисходящем отделе дуги аорты и грудной аорты давала возможность выполнять операции с использованием различных методов шунтирования. При небольших диффузных аневризмах у некоторых больных операция ограничивалась циркулярной компрессией аневризмы тефлоновой сеткой, создававшей плотный эластический каркас значительного участка аорты (А.Н. Бакулев, Б.Д. Комаров, 1965).
Кстати, подобную операцию "стягивания" впервые предложил и выполнил челябинский хирург Г.А. Ратнер (1961). Поскольку при этом прочный синтетический бандаж принимал на себя всю механическую нагрузку, падавшую на ослабленную стенку аорты, и надежно предупреждал ее повторное расширение или разрыв, это вмешательство являлось радикальной восстановительной операцией. К сожалению, показания для этой операции были довольно ограниченными, лишь в начальных стадиях заболевания при веретенообразных, небольших шаровидных и ладьевидных аневризмах, если их стенка оставалась эластичной [122].
Все же и в 70-х годах проблему хирургического лечения атеросклеротических аневризм аорты нельзя было считать решенной. Смертность оставалась довольно высокой — она была связана с пожилым возрастом больных, сложностью операции, проводимой с использованием искусственного кровообращения, гипотермии или последовательного шунтирования. Правда, в ведущих клиниках общую смертность при этих операциях удалось снизить до 10%, однако при аневризмах дуги и области отхождения чревного ствола смертность оставалась высокой и составляла 42—54%.
Но были и несомненные достижения. Одним из таких достижений того времени стала операция А.В. Покровского (1972), который первым в стране успешно произвел полную резекцию дуги аорты и части нисходящего отдела грудной аорты с протезированием дуги и всех брахиоцефальных артерий.
В 70-е годы при аневризмах дуги аорты и верхнего отдела брюшной аорты, включающих крупные боковые стволы, хирурги применяли постоянное шунтирование и иссечение аневризм, а при расслаивающих аневризмах аорты — иссечение аневризмы, наложение обвивного шва на оставшиеся расслоенными концы аорты и протезирование.
Следует указать, что вскоре при операциях на аорте большую остроту приобрела проблема предупреждения опасных осложнений — ишемических спинальных параличей, возникавших вследствие кислородного голодания спинного мозга из-за длительного пережатия аорты, особенно ее нижней трети. С этой целью в 50 — начале 60-х годов пытались использовать такие методы, как гипотермия и гибернация, шунтирование, искусственное кровообращение. Метод шунтирования разработал американец А. Блелок (1945), а искусственное кровообращение при операциях на аорте (пересадке всей дуги аорты) первым применил американец М. Де Беки (1957). Как показала практика, в том числе практика отечественных хирургов, использование аппарата искусственного кровообращения явилось наиболее перспективным и давало наилучшие результаты.
За последние три десятилетия, отмечают А.В. Покровский и Ю.П. Богатое (1995), хирургическое лечение этого заболевания (аневризмы брюшной аорты) получило широкое распространение, и в настоящее время резекция брюшной аорты с внутримешковым протезированием стала стандартной операцией и выполняется во многих сосудистых отделениях.
Характерно, что при операциях на аорте и крупных сосудах хирурги, как правило, не применяли сосудосшивающих аппаратов, с помощью которых, казалось бы, можно было быстрее провести операцию, а применяли ручной шов. "Методом выбора, несомненно, является ручной шов, — писали, подытоживая свой опыт хирургического лечения коарктации аорты, Е.Н. Мешалкин и И.А. Медведев (1959), — так как он допускает возможность выполнения операции при любом типе анастомоза и при любой длине концов сшиваемых сосудов"[123].
Впрочем, индивидуальный, по показаниям, выбор того или иного метода сосудистого шва, оставался законом для хирургов. "Ясно, что на современном этапе развития сосудистой хирургии, — считал Н.И. Краковский (1957), — нельзя говорить о каком-то одном методе соединения двух концов сшиваемого кровеносного сосуда" [124].
Развитие хирургии аорты и магистральных сосудов, особенно при атеросклеро-тических окклюзиях, сделало особенно актуальной проблему использования различных пластических материалов (трансплантатов) для восстановления нарушенного кровотока. Вначале хирурги обратились к использованию ауто- и гомотканей, т.е. по существу к пересадке сосудов.
Еще в начале века Э. Лексер (1907) в клинике первым пересадил сегмент большой подкожной вены в дефект бедренной артерии, образовавшийся после иссечения веретенообразной аневризмы; позже Э. Лексер (1913) пересадил большой сегмент вены (15 см) после удаления аневризмы подвздошной артерии. Такие операции производили и у нас (В.Р. Брайцев, 1916; Н.А. Богораз и его ученики А.З. Цейтлин, 1928, В.А. Хенкин, 1944 и др.). А. Каррель (1906) в эксперименте использовал для пластики дефекта артерии артериальный гомотрансплантат: в клинике его впервые использовали за рубежом Пировано и Гепфнер, Goepfner, а в нашей стране — В.Г. Щипачев (1928).
Американский хирург Гросс (Gross, 1948) разработал эффективную питательную среду для консервации гомотрансплантатов и ввел в клиническую практику метод пересадки артерий. Позднее Г. Исткотт, Eastcott, и Ч. Хафнагель, Hufnagel (1950) использовали для консервации артерий метод замораживания и сохранения трансплантатов при низких температурах, а Маррангони, Marrangoni, и Чекчини, Cecchini (1951) для сохранения артериальных трансплантатов использовали метод лиофилизации, т.е. замораживания и одновременного высушивания трансплантата, после чего стало возможным сохранять трансплантат на длительный срок при комнатной температуре. Этот метод совершенствовали отечественные хирурги Н.И. Краковский и др. (1955-1956).
В эти же годы, набравшись опыта, Гросс (1951) пересадил в клинике артериальный гомотрансплантат (консервированную артерию) при операции по поводу коарктации грудной аорты, и одновременно Дюбо, Dubost (1951) — при резекции брюшной аорты. Эту операцию применяли и отечественные хирурги.
Однако сулившая отличные перспективы операция пересадки консервированной артерии не получила широкого распространения. Одной из главных причин явилось то, что по мнению одних исследователей трансплантат был живым и состоял из живых тканей, а по мнению других — мертвым, т.е. был лишь своеобразным каркасом для последующей регенерации оперированного сосуда. Это, кстати, и привело в дальнейшем к идее использовать при хирургическом лечении болезней сосудов протезы, сначала — из металла, а потом, главным образом, из синтетических тканей.
Последующие, более детальные и многофункциональные по своему характеру экспериментальные и клинические исследования, проведенные рядом исследователей уже в 50—60-е годы, подтвердили, что консервированные аортальные и артериальные гомотрансплантаты, независимо от метода их консервации, непригодны для выполнения восстановительных операций. После пересадки консервированных гомотрансплантатов не удавалось добиться их приживления: через некоторое время они гибли и почти полностью замещались тканями реципиента, что было обусловлено, как оказалось, несовместимостью гомотканей с тканями реципиента. Даже один из наиболее совершенных в то время методов консервации, каким являлось замораживание и высушивание в вакууме (лиофилизация), оказался неспособным улучшить результаты пересадки из-за сохранения антигенных свойств гомотрансплантатов.
В общем, возобладало мнение, что гомотрансплантаты следовало расценивать только как биологический протез или каркас, на котором формировался новый сосуд из тканей реципиента. Этим объясняли и тяжелые осложнения, развивавшиеся особенно в позднем послеоперационном периоде (тромбозы, дегенеративные изменения, ретракция, атеросклероз, аневризматическое расширение, разрыв и т.д.), что резко снижало довольно высокий процент первоначального успеха.
Попытку создать искусственный кровеносный сосуд (для последующего использования при хирургической операции) предпринял Хафнагель (1947), применивший трубки из пластмассы (метилметакрилата). А затем Вурхесс, Voorhess, Ярецкий, Jaretzki и Блэкмор, Blakemore (1952) применили для сосудистой пластики трансплантаты, изготовленные из пористой синтетической ткани. В эксперименте, а затем и в клинике, выяснилось, что мелкие поры таких протезов быстро закрываются выпадающим фибрином, что исключало возможность большого кровотечения; в то же время поры создавали наиболее благоприятные условия для вживления протеза в организм.
Пористые протезы, открывшие новый этап в пластике сосудов, быстро обрели популярность у хирургов. В различных странах их создавали из наиболее инертных синтетических тканей: нейлона, капрона, дакрона, лавсана, тефлона и др. Изготавливались протезы разными методами — вязанием, плетением и ткачеством из нитей различной толщины с большей или меньшей пористостью.
Наконец, Эдварде, Edwards и Тапп, Тарр (1955) впервые создали гофрированный протез достаточно высокого качества. После ряда усовершенствований (Де Беки, Л.Л. Плоткин и др.) протезы из синтетических тканей, наиболее полно отвечавшие требованиям сосудистой пластики, стали довольно широко применять как в эксперименте, так и в клинике. Тогда же Шаумвей и др. (1955) применили в качестве сосудистого протеза трубку из прессованной поливинилалкоголевой губки, создав так называемый микропористый протез, который, однако, не обладал достаточной прочностью. В связи с этим предлагались различные методы для укрепления стенки этого протеза (Г.Л. Ратнер, Саутот, Sautot, Кекеч, Kekech, Кремер, Kremer, Хойпель, Heupel).
Эксперименты и клиническая практика показали, однако, что искусственные сосудистые протезы из полиамидных волокон (нейлон, капрон) и поливинилалкоголя оказались малопригодными для восстановительных операций. При пластике этих сосудистых протезов отмечалась сильная местная реакция со стороны тканей реципиента с образованием грубой соединительнотканной капсулы, а в позднем периоде они приобретали вид твердых трубок. Отмечалось также снижение их прочности, т.е. ослабление натяжения стенки протеза, что исключало возможность их нормального функционирования.
Наилучшими из синтетических волокон отечественных сосудистых протезов считались тогда гофрированные протезы из терилена, которые мало уступали лучшим зарубежным сосудистым протезам: их единственной отрицательной стороной была несколько большая пористость стенки, что обусловливало значительное просачивание крови, хотя предварительное пропитывание стенки протеза кровью реципиента давало возможность резко ослабить интенсивность первоначального кровотечения и значительно сократить время последующего просачивания крови [ 125 ].
В нашей стране первым использовал сосудистый протез из лавсана Е.Н. Мешалкин (1958): после резекции части дуги аорты у молодой женщины он заместил дефект тканным негофрированным протезом длиной 12 см; через 1,5 г. после операции этот случай был продемонстрирован на заседании Московского хирургического общества [126]. Это был несомненный успех.
В клинике, руководимой Б.В. Петровским, с 1959 г. использовали аллопластику сосудов — синтетические протезы сосудов. Предварительно в эксперименте на животных было проверено 9 видов протезов. Наиболее перспективными оказались вязаные и тканные протезы из лавсана, терилена, дакрона: кроме них, использовались и тефлоновые протезы. Все они позволяли создавать очень длинные обходные шунты при тяжелых, распространенных склеротических поражениях артерий, и давали возможность осуществить главную задачу восстановительной операции — возобновить магистральный кровоток. Синтетические протезы использовали и для заплаты на сосуд.
В клинической практике отечественной сосудистой хирургии применялись разнообразные протезы — лавсановые и фторлонлавсановые, малопроницаемые полифенлавсановые, протезы с антисептическим летилановым волокном. Полезной деталью у этих протезов была маркировочная цветная нитка, позволявшая во время операции следить за продольной осью протеза. Были изготовлены также рентгено-контрастные протезы с металлическим (серебряным) включением, а также так называемые полубиологические протезы.
Представление о развернувшейся клинической и экспериментальной работе по применению протезов кровеносных сосудов в нашей стране может дать такой факт: в 1961—1973 гг. только на одной ленинградской фирме "Север" было изготовлено в общей сложности 38 000 трубчатых и бифуркационных протезов. Эта цифра тем более показательна, поскольку в ряде ведущих хирургических клиник (Институт хирургии имени А.В. Вишневского и др.) довольно широко использовались все-таки лиофилизированные артериальные трансплантаты, а в большинстве других широко применялась аутовенозная пластика.
Существенно, что в это же время изучались методы использования комбинированных трансплантатов, состоящих из аутовены и аутоартерии или аутовены и синтетического протеза (К..Ю. Литманович, Э.О. Тюндер).
С течением времени и накоплением клинического опыта хирурги пришли к выводу, что лучшими сосудистыми трансплантатами для выполнения восстановительных операций следовало считать аутовену (для мелких и средних артерий) и гофрированные вязаные сосудистые протезы из полиэфирных (дакрон, терилен) и поли-тетрафторэтиленовых (тефлон) волокон (для крупных артерий и аорты), которые после многолетнего пребывания в организме реципиента почти не теряли своих основных физических и химических свойств. Постепенно утвердилась единая точка зрения — там, где возможно, лучше использовать для пластики артерий аутотрансплантат (аутовену). Синтетические протезы нашли свое применение лишь при замещении участков аорты, подвздошных и безымянных артерий.
Впрочем, было бы излишним утверждать, что подобный консенсус базировался и на едином подходе к выбору тех или иных реконструктивных операций. Нет, в этом у сосудистых хирургов никакого шаблона не существовало. Вот лишь один пример.
При сегментарных атеросклеротических окклюзиях нижних конечностей первые восстановительные операции, в частности, обходной анастомоз с использованием собственной вены больного, был выполнен Д. Канлин, Kunlin (1949). Однако ряд отечественных хирургов (А.Н. Бакулев, Е.Н. Мешалкин, 1956; и др.) отрицал пригодность аутовены для восстановления проходимости артерий нижних конечностей из-за опасности осложнений и предпочитал искусственные сосуды из дакрона, капрона, тефлона и пр.: в 50—60-е годы их считали почти идеальными при замещении аорты и подвздошной артерии, но не периферических артерий (бедренной, подколенной).
Впрочем, существование разных мнений, разногласия по тем или иным научным вопросам — характерная особенность любой науки, если это действительно наука, а не ремесло, прикрывающееся наукообразной фразеологией. И хотя хирургия как истинная наука не признавала единомыслия или единообразия, все же опыт ведущих клиник являлся своеобразным ориентиром для практики. Так, по мнению B.C. Савельева (1976), выбор метода реконструктивных операций определялся характером и протяженностью поражения, состоянием коллатерального кровообращения. Например, при относительно изолированной, небольшой протяженности окклюзии была показана эндартерэктомия, особенно если шла речь о поражении крупных артерий (подвздошная, бедренная, сонная). В тех случаях, когда имелись резкие атеросклеротические изменения аорты и подвздошных артерий с наличием в их стенках кальциноза, выполнялись две операции — резекция бифуркации аорты с протезированием или обходное шунтирование. При атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенного сегмента лучшим методом реконструктивной операции считалось аутовенозное шунтирование.

Сообщение отредактировал БОРГЕЗЕ: 30 Октябрь 2005 - 16:55

0



#2 Пользователь офлайн   БОРГЕЗЕ 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 165
  • Регистрация: 04 Июль 05

Отправлено 30 Октябрь 2005 - 16:58

ХИРУРГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Огромное значение для медицины и хирургии XX в. имела разработка проблем хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца.
Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ишемической болезни сердца традиционно находились в компетенции терапевтов еще с того времени, когда Геберден (Heberden) в середине XVIII в. впервые описал клиническую картину "грудной жабы".
В XX в. успехи хирургии, постепенно отвоевывавшей у терапии все новые и новые заболевания, и прежде всего развитие сосудистой хирургии, поставили на очередь и вмешательства на коронарных сосудах с целью улучшения кровоснабжения сердца. Для реваскуляризации миокарда были предложены операции, которые преследовали целью улучшить обмен сердечной мышцы или увеличить коронарный кровоток.
Впрочем, первые попытки осуществить такие операции были предприняты в эксперименте. Так, выше уже говорилось, что разработать реконструктивные операции на коронарных артериях попытался В.П. Демихов (1953) и почти одновременно с ним канадец Г. Мюррей (Murray, 1953): они создавали анастомозы между внутренними грудными и коронарными артериями. В результате в опытах на собаках была показана принципиальная возможность восстановления коронарного кровообращения, что имело большое значение. Интересно, что для соединения внутренней грудной артерии с одной из главных коронарных ветвей В.П. Демихов использовал так называемую бесшовную технику (канюли): из 15 собак, перенесших эту операцию, три жили более двух лет и один — более трех лет (с сохранением проходимости анастомоза).
Последующие эксперименты с использованием бесшовной техники сосудистых анастомозов и различных видов коронарной перфузии, проведенные зарубежными (Таль и др., 1956; Джулиан и др., 1957; Де Беки, Хенли, 1961; Эллис, Кули, 1961; Арнульф, 1962) и отечественными хирургами (Р.А. Стегайлов, 1962; А.А. Цой, 1962, 1965; В.И. Пронин, Н.Б. Доброва, 1965; В.В. Амосова, 1966), не привели к ощутимому прогрессу. Впрочем, один из результатов оказался немаловажным: не оправдавшая себя бесшовная техника создания сосудистых анастомозов не вошла в клиническую практику, а осталась уделом только экспериментальной хирургии (В.И. Колесов, 1977).
Другим направлением поисков хирургов было стремление использовать для "оздоровления" коронарных артерий операцию эндартерэктомии (интимтромбэктомии). Подобные эксперименты первым провел на собаках Мэй (1957): правда, почти одновременно Бейли (1956) применил выскабливание атеросклеротических бляшек у человека. Затем Бейли (1957), а вслед за ним и другие хирурги (Кэннон, 1958; Мэй, 1958; Готтесман, 1958; Сатинский, 1959; Сабистон, 1960) производили эндартерэктомию коронарных артерий с помощью специальной маленькой кюретки, введенной в сосуд для разрушения атеросклеротических бляшек. Такие операции делали и в нашей стране.
В 1961 г. В.И. Пронин и Л.С. Зингерман произвели в Институте сердечно-сосудистой хирургии операцию прямой открытой эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии у 46-летнего больного. Эту свою успешно завершившуюся операцию они назвали "кюретаж коронарной артерии". Важно подчеркнуть, что это была одна из первых успешных попыток подобной операции в мире. Позднее американскими хирургами была предложена эндартерэктомия из коронарной артерии в сочетании с пластическим расширением области стеноза: у больного с резким стенозом ствола левой коронарной артерии и нестабильной стенокардией, оперированного экстренно таким методом в 1964 г., даже через 33 года после операции не было никаких симптомов болезни [127].
Хотя коронарная эндартерэктомия (интимотромбэктомия) и стала определенным достижением хирургии, все же результаты ее нельзя было признать удовлетворительными. Не изменило положения и добавление к эндартерэктомии вшивания венозной заплаты в дефект венечной артерии (Сеннинг, 1961) или частичного иссечения измененной коронарной артерии и замещения дефекта в стенке артерии заплатой из вены или перикарда (Эффлер, 1967): эти вмешательства тоже не оправдали себя и были оставлены.
Наибольшее внимание привлекли операции, которые в 30—50-х годах с определенным успехом использовались (или могли использоваться) в клинических условиях: все они имели целью усилить коллатеральное кровоснабжение сердца. Это, прежде всего, операция, разработанная итальянским хирургом Фиески (1939) и заключавшаяся в двусторонней перевязке внутренних грудных артерий с целью увеличения кровотока в артерии pericordiaco phrenica (ветви внутренней грудной артерии) к перикарду и сердцу. Другую операцию, предложенную отечественным рентгенологом Г.А. Рейнбергом (1953), осуществил хирург Ю.Е. Березов (он проделал ее у трех больных, 1956): суть ее состояла в "абдоминализации" сердца, создании своеобразного "окна" в сухожильной части диафрагмы с целью освобождения сердца от затраты энергии на преодоление отрицательного давления в полости перикарда. Была предложена, наконец, операция Томпсона—Райсбека — распыление в полости перикарда 1,5 г талька с целью создания васкуляризированных спаек между перикардом и эпикардом и реваскуляризации миокарда.
Эти операции в конце 50-х годов применялись довольно широко. Так, в Институте грудной хирургии на 15 февраля 1960 г. было произведено 120 двусторонних перевязок внутренних грудных артерий с 70% положительных результатов и 3% летальности. Делали здесь и сочетанные операции (Фиески и Томпсона—Райсбека), а также операции при острых инфарктах миокарда [128]. Использовалась, кроме того, операция перевязки внутренней грудной артерии — ниже того места, где от нее отходит перикардиально-диафрагмальная артерия, что улучшало кровоснабжение миокарда.
Важную роль в развитии в нашей стране проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца сыграли А.Н. Бакулев, его ученики и сотрудники. Предвидя огромное значение этой проблемы, он еще в начале 60-х годов писал: "Исключительное внимание должно быть уделено разработке новых эффективных методов хирургического лечения хронической коронарной недостаточности и острого инфаркта миокарда... После углубленного изучения данной проблемы и внедрения в практику тонких сосудистых методик, возможно, появятся новые хирургические перспективы лечения этой болезни" [129].
Именно А.Н. Бакулев (1961), последовательно выступавший за использование хирургических методов лечения больных как с хронической коронарной недостаточностью, так и с острым инфарктом миокарда, предложил производить комбинированную операцию — перевязку внутренних грудных артерий для улучшения коронарного кровообращения в ближайшее после операции время и затем кардиопери-кардиопексию: оба этих вмешательства выполняли внеплеврально. Операцию Фиески производили в Ленинграде В.И. Колесов (к 1961 г. — 170 больных), в Донецке К.Т. Овнатанян (более 20 больных), в Киеве Н.Е. Дудко (56 больных), в Куйбышеве — С.Л. Либов (54 больных) и др. Стоит добавить, что в 1963 г. А.Н. Бакулевым и его учениками была выполнена первая реконструктивная операция на коронарной артерии — эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии, с успешным отдаленным результатом.
Для лечения ишемической болезни сердца (стенокардии, вызванной атеросклерозом венечных артерий), предлагались и использовались такие методы как перевязка внутренних грудных артерий, искусственно вызванный перикардит, подшивание к поверхности сердца различных органов и тканей (оментокардиопексия, еюно-кардиопексия и др.). Однако большинство этих методов лишь косвенно улучшали кровоснабжение миокарда.
По данным американского хирурга Д. Сабистона, Sabiston, в 1945 г. А. Вайнберг (Vineberg) в Монреале описал имплантацию внутренней грудной артерии (ВГА) в миокард левого желудочка: ветви ВГА оставались открытыми с целью формирования коммуникаций с коронарными артериями (КА) и увеличения коллатерального кровотока. Эта операция была выполнена некоторым больным, но эффект оказался не столь впечатляющим, что привело к отказу от этого вмешательства [130].
Клинический опыт отечественных и зарубежных хирургов подтвердил неэффективность операции пересадки мобилизованной внутренней грудной артерии в толщу миокарда (А. Вайнберг) и таких вмешательств как операция асептического экзоперикардита (Г.Д. Мыш), а также оментокардиопексия, перикардиокардиопек-сия, пульмонокардиопексия, диафрагмокардиопексия и др.: все они были рассчитаны на ликвидацию недостаточности кровоснабжения миокарда и дополнительный приток крови.
Чрезвычайно важный шаг в решении этой проблемы был предпринят в нашей стране. После серии экспериментов ленинградский хирург В.И. Колесов (1964) впервые в мире успешно осуществил с этой целью оригинальную операцию — наложение коронарно-грудного (маммаро-коронарного) анастомоза. В разработанной им операции подкупала простота выполнения — у больных с полной атеросклеротической непроходимостью коронарных артерий обходной коронарно-грудной анастомоз создавался обычным способом, без искусственного кровообращения и не применяя средства предупреждения фибриляции сердца. Операция сочеталась с имплантацией внутренней грудной артерии в миокард, что создавало два источника кровоснабжения — коронарно-грудной анастомоз и коллатерали внутри мышечного тоннеля, возникавшие за счет регенерации мелких ветвей внутренней грудной артерии.
Интересно, что В.И. Колесов (1964) впервые выполнил прямой маммарно-коронарный анастомоз с использованием сшивающего аппарата. Применение сосудосшивающих аппаратов и возможность обойтись без применения искусственного кровообращения давали новой операции определенные преимущества в клинической коронарной хирургии. Очевидной была и целесообразность обходного сосудистого шунтирования, осуществляемого наложением маммаро-коронарного анастомоза. Затем В.И. Колесов (1968) впервые в мире наложил маммаро-ко-ронарный анастомоз больным с острыми нарушениями коронарного кровообращения, включая свежий инфаркт миокарда: результаты операции были хорошими. В последующем был подвергнут оперативному лечению ряд больных в так называемом прединфарктом состоянии и даже с бесспорным острым трансмуральным инфарктом миокарда.
В общем, к 1971 г. В.И. Колесов сделал по своей методике более 400 операций у тяжелого контингента больных, причем в большинстве своем с хорошими результатами. В других хирургических клиниках страны, начиная с 1960 г., тоже изучали пути реваскуляризации миокарда: однако там основными при хронической и острой коронарной недостаточности продолжали оставаться комбинированные операции Фиески, Fieschi—Томпсона, Thompson—Райсбека, Reisbeck. И только в начале 70-х годов хирурги начали использовать при атеросклерозе коронарных артерий операции обходного шунтирования с применением аутовенозного трансплантата [131].
В конце 60—начале 70-х годов все большее распространение в разных странах получила операция аорто-коронарного шунтирования с помощью аутовенозного трансплантата: возможность подобной операции показал еще канадский хирург Г. Мюррей (G. Murray, 1940; 1952). Позднее Л. Соувадж (L. Sauvage, 1963) и др. в опытах на собаках создали аутовенозныи шунт между восходящей либо нисходящей частью аорты и огибающей ветвью левой венечной артерии: с этой целью иссекали наружную яремную вену и один конец ее вшивали в аорту (нисходящую или восходящую ее часть), а другой конец соединяли с огибающей ветвью (анастомоз конец в бок), которую проксимальнее анастомоза перевязывали; в результате кровь из аорты по созданному аутовенозному шунту поступала в огибающую ветвь левой коронарной артерии, поддерживая в ней кровоток.
С конца 60-х годов началось применение аутовенозного аорто-коронарного шунтирования в клинике. Первую такую операцию произвел в Кливленде (США) работавший там аргентинский хирург Р. Фавалоро (R. Favaloro, 1967): в качестве свободного трансплантата он использовал большую подкожную вену бедра. Вскоре Фавалоро и работавшие вместе с ним американские хирурги Эффлер (Effler) и Гровс (Groves) — все они стали пионерами нового метода, представили материалы о большом числе успешно проведенных операций аорто-коронарного шунтирования.
Новая, пионерская операция Фавалоро (хотя, правда, приоритет у него оспаривали американский хирург Д. Сабистон, D. Sabiston, из Балтиморы, который, по его словам, произвел первое аорто-коронарное шунтирование с использованием подкожной вены бедра 4 апреля 1962 г., но не получил положительного результата [132] , и американский хирург Кан, Kahn, который ссылался на то, что такую операцию произвел в 1966 г., годом раньше, чем Фавалоро) ознаменовала становление оригинального направления в хирургии коронарных артерий. Эффлер, Фавалоро и Гровс производили аутовенозное аорто-коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, что снижало опасность фибрилляции желудочков сердца. Операция эта оказалась значительно совершеннее частичного иссечения стенки коронарной артерии и вшивания в получившийся дефект заплаты, материалом для которой служил кусочек вены или перикарда.
Подобные вмешательства, начиная с 1970 г., стали выполнять Б.В. Петровский, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин и др. во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии, В.И. Бураковский и А.В. Покровский в Институте сердечно-сосудистой хирургии и др.
Проведение таких операций, ознаменовавшее новый этап в развитии сосудистой хирургии, стало возможным после появления надежных методов исследования, в особенности селективной коронарографии и левой вентрикулографии, позволявшей установить тип кровоснабжения сердца, характер и локализацию поражения коронарных артерий, состояние коронарного коллатерального кровообращения и пр. Коронарографическое обследование стало решающим при отборе больных для оперативного лечения, определении показаний к операции, выборе объема хирургического вмешательства и хирургической тактики. При этом в качестве венозного трансплантата чаще всего сначала использовалась большая подкожная вена бедра; впоследствии стали использовать также глубокую артерию бедра. Однако В.И. Колесов (1971) применил в качестве сосудистого трансплантата резецированный сегмент поверхностной бедренной артерии. Еще раньше (В.И. Колесов, 1964) он использовал, как указывалось выше, в реконструктивной хирургии коронарных сосудов внутреннюю грудную артерию — позже этот метод стали применять и зарубежные, и отечественные хирурги.
Успех первых 200 операций, проделанных во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии в 1970—1976 гг. (их выполняли с применением экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии, в части случаев — с эндартерэктомией из коронарных артерий) был несомненным: если в первые три года летальность составляла 37,5%, то в 1973 г. - 16,6%, в 1974 г. - 15,2%, в 1975 г. - 9,3%, в 1976 г. — 11,1%. И непосредственные, и отдаленные результаты соответствовали, в основном, зарубежным данным [133].
Это позволило сформулировать (М.Д. Князев, Р.А. Стегайлов) главные принципы реконструктивной коронарной хирургии. Эти принципы состояли в следующем: применение продольной срединной стернотомии; возможность использования в любой момент аппарата искусственного кровообращения; неприменение искусственного кровообращения, если пережатие коронарной артерии или смещение сердца не вызывают нарушений его ритма; обязательная проходимость дистальных отделов коронарных артерий ниже анастомоза; возможность сочетания аорто-коронарного шунтирования с эндартерэктомией при сегментарной окклюзии коронарной артерии ниже анастомоза; возможность анастомоза коронарной артерии (при ее стенозе) с аутовеной или аутоартерией по типу конец в бок или (при полной окклюзии) по типу конец в конец, с использованием специального бужа; преимущество аутоартерии (глубокой артерии бедра) как пластического материала; обязательность измерения объемного кровотока в аорто-коронарном шунте [134].
И хотя реваскуляризация миокарда с помощью аорто-коронарного шунтирования являлась при ишемическои болезни сердца паллиативным хирургическим вмешательством, поскольку она не предотвращала прогрессирования атеросклероза, все же она давала несомненный эффект — восстанавливала кровообращение в зоне ишемизированного миокарда, уменьшала гипоксию миокарда и повышала его сократительную способность: аорто-коронарное шунтирование избавляло больных от мучительных болевых приступов и тяжелого недуга, предупреждало развитие инфаркта миокарда, повышало жизненную активность и работоспособность больных и возвращало их к активному образу жизни.
На XXIV конгрессе Международного общества хирургов (Москва, 1971) особо отмечалось, что хирургические вмешательства на коронарных артериях открывают новые перспективы в лечении артериосклеротических поражений сердца. Говорилось, в частности, о целесообразности не только производить аортокоронарное шунтирование, но и исправлять сопутствующие дефекты, такие как аневризма желудочка или поражение клапанного аппарата. Рекомендовалось использовать как механическое средство улучшения коронарного кровообращения, безопасно применяемое в течение нескольких дней, внутриаортальный баллонный насос, работавший от пневматического (гелиевого) двигателя: его через бедренную артерию вводили в нисходящую часть грудной аорты [135]. Предлагались и другие нововведения: все они использовались в практике сосудистых хирургов нашей страны.
Анализ развития проблем коронарной хирургии говорит о многовариантных подходах экспериментаторов и клиницистов. Можно, очевидно, согласиться с мнением В.И. Колесова (1977), что 50—60 лет, в течение которых применялись непрямые способы реваскуляризации миокарда, были в известной степени предысторией хирургического лечения грудной жабы; подлинная история началась только после внедрения в клиническую практику способов прямой реваскуляризации миокарда, основанных на восстановлении утраченного кровотока в коронарных артериях сердца. Эта молодая область коронарной хирургии развивалась чрезвычайно интенсивно [136].
Стоит добавить, что ныне операция аортокоронарного шунтирования стала операцией выбора в лечении больных с ишемическои болезнью сердца и стенокардией: это наиболее частая операция на сердце, выполняемая во всем мире у сотен тысяч больных ежегодно. При этом установлено, что летальность в обычных случаях не достигает и 1%, а отдаленные результаты вполне удовлетворительные.
Если говорить о лечении острой артериальной непроходимости, то надо напомнить, что пионерами хирургического лечения этой патологии были российские хирурги (хотя мысль о возможности эмболтромбэктомии первым высказал еще Д. Хантер, J. Hunter, 1768): в самом конце XIX в. И.Ф. Сабанеев (1895) произвел первую в мире попытку удаления эмбола из бедренной артерии, а позже P.P. Вреден (1897, публикация — 1914) впервые попытался при эмболии бифуркации аорты удалить эмбол методом ретроградного зондирования аорты специальным плетеным катетером.
С определенным успехом операции эмболэктомии предпринимались (по различным методам) в течение всей первой половины XX в. (француз Г. Аабей, G. Labey, 1911; швед Е. Кей, Е. Key, 1911; немец Г. Бауэр, Н. Bauer, 1913; Г.М. Давыдов, 1930; П.И. Файтельберг, 1934; А.В. Гуляев, 1940, и др.). Все же в это время единого мнения о тактике хирургического лечения эмболии магистральных артерий конечностей не существовало, поскольку одни хирурги предпочитали эмболэктомии, другие — артериэктомии, особенно в поздние сроки (этой точки зрения придерживались, в частности, Р. Аериш, 1933, В.А. Жмур, 1940), а третьи и вовсе выступали за чисто консервативное лечение и отказ от операций.
В конце 40—начале 50-х годов сосудистая хирургия занялась оперативным лечением атеросклеротических поражений. И. Дос Сантос (Dos Santos, 1947) предпринял эндартерэктомию при атеросклеротическом поражении артерий конечностей; Д. Канлин (J. Kunlin, 1948) при облитерации бедренной артерии предложил аутовенозное шунтирование; Р. Гросс, (R. Gross, 1949) выполнил первую гомо-трансплантацию артерии. Большую роль сыграло, как указывалось выше, внедрение в 50—60-х годах в клиническую практику синтетических артериальных протезов, позволивших проводить радикальные восстановительные операции на аорте и магистральных артериях. Важным было и изобретение баллонного катетера (Т. Фогарти, Fogarthy, 1962) для удаления эмбола и так называемого продолженного тромба.
Все это обусловило значительное расширение возможностей оказания радикальной помощи больным с эмболиями и острыми тромбозами аорты и магистральных артерий. В нашей стране успешные операции по поводу этой патологии стали проводиться уже с начала 60-х гг. (Б.В. Петровский, 1960; П.И. Андросов, 1960; B.C. Савельев, СВ. Рынейский, 1961; и др.). В частности, для эмболэктомии был использован метод вакуум-экстракции полиэтиленовыми катетерами, которые проводились через легкодоступные поверхностно расположенные артерии (Г.Л. Рат-нер, 1964; B.C. Савельев и др., 1965; Б.В. Петровский и др., 1966); впрочем, последующая практика показала, что этот метод по своей эффективности уступал другим и вскоре был оставлен.
Зато поистине триумфальный успех имело применение катетера Фогарти (в том числе и при эмболии бифуркации аорты, И.А. Беличенко и др., 1969; и др.): кровообращение в конечности удавалось восстанавливать в 90—95% случаев. Применение баллонного катетера позволило отказаться от прямых методов эмболэктомии, сделало это оперативное вмешательство более эффективным и менее травматичным.
Объектом постоянного внимания сосудистой хирургии оставались и периферические артерии. Правда, разработка методов хирургического лечения заболеваний периферических артерий имела свои принципиальные особенности. Сравнительно малый диаметр этих сосудов, особенности регуляции их тонуса, анатомическая и функциональная связь с артериолами и капиллярами, склонность к диффузным поражениям — все это диктовало необходимость комплексного обследования таких больных и необходимость применения комбинированных способов лечения (например, восстановительные операции на сосудах, как правило, сочетали с симпатэктомией). И все же результаты, особенно отдаленные, оставляли желать лучшего.
А.Н. Филатов (1957) произвел первую в стране эндартерэктомию (интимо-тромбэктомию). С тех пор в сравнительно многочисленных сериях наблюдений были использованы разные варианты этой операции. Предпочтение было отдано полузакрытой методике, как менее травматичной: восстановления кровотока удавалось добиться не более чем в 75% случаев. Эндартерэктомию считали особенно ценной для включения в кровоток глубокой артерии бедра.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА АРТЕРИЯХ И ВЕНАХ
В 50—60-е годы сосудистая хирургия взялась за оперативное лечение еще одной распространенной патологии — заболеваний экстракраниальных артерий головного мозга. Первую успешную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии произвел (1953) американский хирург Де Беки (De Bakey), опубликовавший, однако, сообщение о ней только в 1975 г.; поэтому приоритет первой успешной операции получили, произведя подобное вмешательство, английские хирурги Исткот (Eastcott), Пикеринг (Picering), Роб (Rob) [137]. Отметим, что технику операции тромбэн-дартерэктомии на артериях нижних конечностей разработал в 1951 г. португальский хирург И. Дос Сантос.
Операции на брахиоцефальных сосудах делали в ряде хирургических клиник страны. При поражении общих сонных артерий неспецифическим аорто-артериитом производили резекцию с протезированием, а при поражении обеих сонных артерий — одновременное бифуркационное протезирование. Реконструкцию окклюзированного проксимального сегмента подключичной артерии осуществляли путем резекции с протезированием или при помощи прямого анастомоза конец в бок с общей сонной артерией из надключичного доступа. При проксимальной окклюзии подключичной артерии применяли каротидно-подключичное шунтирование с использованием аутовены [138].
С конца 50—начала 60-х годов стали производить хирургическое лечение сосудистой недостаточности головного мозга — реконструкцию стенотических поражений экстракраниальных сосудов у определенного контингента больных (американский хирург Д. Томпсон, J. Tompson, 1957). При этом осуществляли каротидную эндартерэктомию (атеросклеротическую бляшку удаляли путем эндартерэктомии) с наложением во время операции временного обходного шунта. Операцию, правда, первоначально не производили на позвоночной, подключичной, безымянной артериях [139].
В нашей стране при проксимальном поражении брахиоцефальных артерии первая операция обходного шунтирования из дуги аорты в правую подключичную и общую сонную артерии была выполнена Б.В. Петровским (1960). Первую в стране успешную резекцию безымянной артерии с протезированием выполнил B.C. Савельев (1961). Позднее, в конце 60—начале 70-х годов, шунтирование в области дуги аорты с помощью синтетических протезов сохраняло свое значение, хотя все чаще производили эндартерэктомию, особенно на сонных и позвоночных артериях. Лучшие результаты были получены при транзиторных симптомах церебральной ишемии. Для защиты мозга хирургами использовалась краниоцеребральная гипотермия; имелся также первый и весьма обнадеживающий опыт проведения таких операций в условиях гипербарической оксигенации. В начале 70-х годов хирурги полагали, что, возможно, эти методы позволят постепенно расширить показания к срочным вмешательствам в острой стадии ишемического инсульта.
Основой современной сосудистой хирургии, подчеркивалось на XXIX Всесоюзном съезде хирургов (1975), является профилактика и лечение ишемии в различных сосудистых системах: головного мозга, почек, кишечника, миокарда, конечностей. Ишемические инсульты головного мозга составляли 44% всех цереброваскулярных нарушений, половина из которых была обусловлена поражением экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий: основной операцией при стенозе этих артерий должна была быть эндартерэктомия [140].
В общем, оперативное лечение экстракраниальных поражений головного мозга все более и более становилось прямым делом сосудистой хирургии.
Следует подчеркнуть, что 70-е годы ознаменовались становлением и развитием новой отрасли нейрохирургии — хирургии сосудистых заболеваний мозга. Эта новая отрасль, возникшая на базе достижений сосудистой хирургии, занялась оперативным лечением геморрагических и ишемических инсультов, различных аневризм и патологических соустий сосудов головного мозга. Уже вскоре, благодаря отработке методик оперативных вмешательств, применению микрохирургической техники и использованию достижений в исследованиях кровотока и метаболизма мозга, послеоперационную летальность при операциях на аневризмах сосудов мозга удалось уменьшить до 6—7%, снизив ее в 3—4 раза.
Позднее появилось также еще одно новое перспективное направление в лечении сосудистых поражений мозга — эндоваскулярная нейрохирургия. Разработанные в Институте нейрохирургии методы катетеризации и внутренней окклюзии пораженных сосудов мозга с помощью баллон-катетеров (Ф.А. Сербиненко) позволили излечивать ранее считавшиеся инкурабельными формы сосудистой патологии, не прибегая к "классическим" оперативным вмешательствам: новые методы с успехом применялись во всех ведущих нейрохирургических клиниках страны.
Новым разделом сосудистой хирургии стало оперативное лечение патологии почечных артерий.
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения (особенно контрастная ангиография), проведенные в 40—60-е годы, позволили установить роль поражения сосудистой системы почек, в особенности патологии главных почечных артерий, в генезе гипертонии. Сужение почечных артерий приводило к недостаточному кровоснабжению почки, к ее ишемии, следствием чего являлось высвобождение ренина и образование активного вазопрессорного вещества — ангиотензина, что в свою очередь приводило к высокой и стойкой гипертонии. Такая гипертония получила название реноваскулярной (вазоренальной), или окклюзионной, почечной гипертонии. Она характеризовалась тяжелым клиническим течением и по существу не поддавалась консервативному лечению. Особенно часто реноваскулярная гипертония наблюдалась у молодых людей, ав27—30% случаев протекала в злокачественной форме. Наиболее частыми причинами сужения почечных артерий были атеросклероз и неспецифический артериит, который нередко был одним из проявлений распространенного заболевания самой аорты (аортит) и ее ветвей, с характерным поражением устья сосудов.
Все это послужило основанием для разработки хирургических методов лечения реноваскулярной гипертонии. Были использованы уже освоенные сосудистой хирургией на почечной артерии реконструктивные вмешательства — такие, как резекция суженного участка артерии, операция эндартерэктомии, различные переключающие операции, а также операции обходного шунтирования, которые давали возможность восстановить магистральный кровоток по почечной артерии, ликвидировать ишемию почки и тем самым воздействовать на причину заболевания.
Достижения хирургов, а также урологов в диагностике и лечении реноваскулярной гипертонии позволили внести значительный вклад в решение этой проблемы. Пионерами в ее разработке в нашей стране стали научные коллективы, работавшие под руководством А.Н. Бакулева, Б.В. Петровского. Одними из первых оперативные вмешательства по поводу этого заболевания выполнили в 60-е годы Б.В. Петровский, А.Я. Пытель, А.В. Покровский, Н.А. Лопаткин, B.C. Савельев, B.C. Работников, B.C. Крылов, М.Д. Князев.
Например, Б.В. Петровский (1960) впервые у больного с вазаренальной гипер-тензией произвел операцию реконструкции стенозированной почечной артерии. А.Я. Пытель (1960) первым в стране наложил прямой артериальный спленоренальный анастомоз. Б.В. Петровский (1961) у больного 14 лет с неспецифическим аорто-артериитом и стенозом обеих почечных артерий тоже первым в стране успешно выполнил мезентерико-ренальный анастомоз справа. При такой же патологии у больного 26 лет А.В. Покровский (1965) впервые в стране успешно произвел бифуркационное аорто-почечное шунтирование синтетическим протезом.
Большой опыт оперативного лечения реноваскулярной гипертонии накопили в руководимых Б.В. Петровским хирургической клинике и НИИ клинической и экспериментальной хирургии. Здесь использовали различные виды оперативных вмешательств на почечных артериях.
Так, при локализованных поражениях среднего отдела почечной артерии, особенно правой, выполняли резекцию суженного участка почечной артерии; для лечения относительно коротких, ограниченных и хорошо локализованных поражений почечных артерий (чаще всего атеросклеротической природы) использовали операцию эндартерэктомии с заплатой (чаще синтетической), а иногда — расширение почечной артерии путем вшивания заплаты. Применяли реимплантацию почечной артерии в аорту (при тяжелом, большей частью склеротическом поражении устья почечной артерии), аутоартериальную и аутовенозную трансплантацию, спленоренальный анастомоз (при левосторонних поражениях почечной артерии) и мезентериоренальный анастомоз, а также аорторенальное обходное шунтирование: последняя операция была эффективной, сравнительно простой по исполнению и безопасной, ее можно было использовать при самых разных по своему характеру формах поражений как самих почечных артерий, так и прилежащих отделов аорты. После всех этих реконструктивных операций на почечных артериях хорошие результаты были получены в 60% случаев [141].
На проходившем в Москве Международном съезде хирургов (1971) были представлены сводные данные о выполненных в стране 332 восстановительных операциях при реноваскулярной гипертензии: число таких больных в сосудистых центрах непрерывно росло по мере укрепления контактов с терапевтами и нефрологами. Указывалось, что при распространенных окклюзиях почечных артерий производилось обходное аорторенальное шунтирование (протезы в этих случаях вытеснялись аутоартериальными трансплантатами); более ограниченные поражения почечных артерий позволяли прибегнуть к трансаортальной эндартерэктомии, которая давала хорошие результаты. При этом фиброзно-мышечная гиперплазия почечной артерии требовала, как правило, боковой пластики, которая производилась заплатой из аутовены или аутоартерии. Последующее наблюдение за оперированными больными позволило установить, что 2/3 из них был достигнут вполне удовлетворительный гипотензивный эффект [142].
В середине 70-х годов в стране было выполнено уже несколько сот успешных операций по поводу реноваскулярной гипертонии. Наибольшим числом подобных операций располагали НИИ клинической и экспериментальной хирургии (М.Д. Князев), Институт сердечно-сосудистой хирургии (А.В. Покровский), клиника урологии (Н.А. Лопаткин). Эти и другие хирурги внесли немало нового и оригинального в решение ряда вопросов, например, предложили принципиально новые реконструктивные операции при атеросклерозе почечных артерий (М.Д. Князев) и аневризмах почечных артерий (Н.А. Лопаткин) и др. [143].
Операции на сосудах использовались и при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией: эти операции были в основном направлены на создание новых путей оттока крови из портальной системы в кавальную с помощью наложения различных видов порто-кавальных анастомозов.
Понятие "синдром портальной гипертензии" — комплекс изменений, возникающих при повышении давления в системе воротной вены — появилось в медицине после работ М. Вилларе (Villaret, 1906) и Н. Жильбера (Gilbert, 1901). Однако успешное лечение этого синдрома хирургами стало возможным лишь тогда, когда сосудистая хирургия накопила солидный опыт оперативных вмешательств на самых различных сосудах.
При хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии использовались такие сосудистые операции как создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастомозы), уменьшение притока крови в портальную систему (перевязка ветвей чревной артерии и др.), прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (гастрокавальный анастомоз, тромбирование вен желудка и пищевода и др.), а также операции, направленные на усиление процессов регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения.
Следует сказать, что мысль о создании таких анастомозов была высказана и осуществлена еще в начале XX в.: российский хирург Н.А. Богораз (1912) предложил, а немецкий хирург П. Розенштайн (P. Rosenstein, 1912) произвел порто-кавальный анастомоз, соединив верхнюю брыжеечную вену с нижней полой. В сущности, это было видоизменением впервые созданного Н.В. Экком (1877) в эксперименте анастомоза между боковой поверхностью нижней полой вены и концом воротной вены. Затем появились и другие модификации этой операции портокавального анастомоза. Такой метод лечения в 50-е годы и в последующем широко применяли отечественные хирурги Ф.Г. Углов, М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди и др.
При лечении портальной гипертензии важен был поиск оптимального метода веновенозного анастомоза. Хотя было предложено около 200 различных видов оперативного лечения этого патологического процесса, поиск новых методов продолжался. При этом совершенствовались способы декомпрессии портальной системы посредством создания прямых венных анастомозов и одновременно совершенствовались различные операции создания органных портокавальных анастомозов (оментоорганопексии).
Перед хирургической коррекцией порто-печеночного кровообращения необходимо было проводить, возможно, более полное диагностическое обследование. Использовавшиеся с этой целью методы ангиографии (спленопортография, мезентери-копортография, целиакография) и радиоизотопные методы исследования позволяли уточнить некоторые вопросы патогенеза портальной гипертензии и составить объемное представление о патологических изменениях в порто-поченочной и центральной гемодинамике, что помогало более дифференцированно решать вопрос о показаниях и выборе метода операции в каждом конкретном случае. Применение внутривенной радиопортографии и радиокардиографии, давшее возможность установить существование тесной связи между параметрами центральной гемодинамики (сердечный
выброс, объем циркулирующей крови, общее периферическое сопротивление) и показателями кровообращения печени, доказало, что у больных с циррозом печени, как правило, гиперкинетическое состояние центральной гемодинамики сочетается со значительными нарушениями порто-печеночного кровообращения.
Исходя из этого, были применены новые варианты портокавальных анастомозов, направленных на локальную декомпрессию портальной системы (дистальный спленоренальный анастомоз, гастрокавальный анастомоз и др.) с сохранением печеночного кровотока. Ташкентский хирург М.Н. Ханин разработал в эксперименте портокавальный анастомоз в сочетании со спленопортальным артериовенозным анастомозом: при этом достигалась тотальная декомпрессия портальной системы через портокавальный анастомоз, одновременно внутрипеченочное кровообращение компенсировалось тотальной артериализацией печени путем анастомозирования селезеночной артерии с пупочной веной или культей воротной вены. Этот метод использовали и в клинике. Новым вариантом операций по созданию органных портокавальных анастомозов стала операция перемещения декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.
В конце 60-х годов были разработаны различные сосудистые портокавальные анастомозы (Б.В. Петровский, М.Д. Пациора, 1968; Г.Л. Ратнер, 1969; и др.). Наиболее эффективными оказались прямые портокавальные анастомозы. Использовались при операциях сложные аутовенозные трансплантаты и полубиологические протезы.
Кстати, при некоторых формах синдрома портальной гипертензии имела место так называемая динамическая недостаточность лимфооттока по грудному лимфатическому протоку, давление в котором приблизительно соответствовало давлению в портальной системе. Исходя из того, что наружное или внутреннее дренирование протока приводило к некоторому снижению портального давления, производились операции наружного и внутреннего дренирования: внутреннее дренирование представляло собой лимфовенозный анастомоз в разных вариантах.
Использовался двухэтапный лимфовенозный анастомоз: из большой подкожной вены бедра иссекался участок длиной 5—6 см, надевался на трубочку, которой интубировался грудной лимфатический проток, аутовена подшивалась непрерывным швом к краю разреза протока, а уже через сутки—двое детоксицирующего дренирования имелось надежное сращение шва и можно было соединить аутовену с внутренней яремной веной (Д.Л. Пиковский, Б.В. Алексеев, 1974).
Если же лимфовенозный анастомоз накладывался одномоментно, то в зависимости от анатомических взаимоотношений использовались и другие варианты. Хотя и наружное дренирование, и лимфовенозный анастомоз не были "исчерпывающими вмешательствами", все же их использование позволяло вывести больных из очень тяжелого состояния, выиграть время и выполнить более радикальную операцию.
Сосудистая хирургия взялась за лечение еще одной патологии — хронических нарушений висцерального кровообращения, при которых обусловленное эстра- и интравазальными причинами нарушение проходимости висцеральных артерий вызывало ишемию органов брюшной полости: заболевание проявлялось приступом болей в животе в момент наибольшей функциональной активности органов пищеварения.
Солидный опыт операций при этой патологии, произведенных в 70-е годы, был накоплен в Институте сердечно-сосудистой хирургии: только А.В. Покровский
(1979) сделал 125 операций. При экстравазальной компрессии чревной артерии производили декомпрессию из срединной лапаротомии, а при ее атеросклеротическом стенозе из торакофренолюмботомического доступа выполняли трансаортальную эндартерэктомию. В случае реконструкции чревного ствола использовалось не шунтирование, а более физиологичное восстановление прямого антеградного кровотока по артерии путем резекции с протезированием или эндартерэктомии. Для хирургического лечения одновременного поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии А.В. Покровский (1971) разработал новый вид операции — одномоментную трансаортальную эндартерэктомию.
При одновременном протезировании (после резекции) чревной и верхней брыжеечной артерии использовался бифуркационный протез; для реконструкции нижней брыжеечной артерии применяли или методику трансаортальной эндартерэктомии, или ее реплантацию в протез аорты [144].
Естественно, что сосудистая хирургия занималась не только артериями, но и венами (хотя в гораздо меньшей степени). В 60—70-е годы хирурги все большее внимание стали уделять флебологии — науке о болезнях вен. Это было обусловлено, прежде всего, успехами в изучении различных патологических состояний венозной системы, а также распространенностью таких состояний: как сообщалось на пленуме Всероссийского общества хирургов (1969), около 15—17% населения страдало варикозным расширением вен и сопутствующими осложнениями.
Использование комплекса новых диагностических методов — рентгеноконтрастной и изотопной флебографии, флебоманометрии, реографии, двухкамерной эхографии, тепловидения, исследования тканевого кровотока и др. — облегчило распознавание и содействовало разработке эффективных способов оперативного лечения заболеваний периферической венозной системы. К числу этих заболеваний относились первичное варикозное расширение вен нижних конечностей (самая частая патология), острая и хроническая непроходимость магистральных вен и др.
В патологии вен и венозного кровообращения, как выяснилось в 50—60-е годы, немалую роль играли коммуникантные анастомозы. В связи с этим были разработаны хирургические методы прерывания патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствовало разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди многих методов наибольшее признание получила операция Р. Линтона (Linton, 1953), когда выделялась большая подкожная вена на всем протяжении, вскрывалась и отделялась от мышц фасция голени, последовательно перевязывались прободающие ветви, идущие на соединение с глубокими, варикозно расширенные вены удалялись и восстанавливалась целостность фасциальных листков. Субфасциальную перевязку коммуникантных вен делали и при варикозе малой подкожной вены.
Были разработаны и другие операции. Псатакис (Psathakis, 1953) предложил при посттромбофлебитическом синдроме глубоких вен нижних конечностей создавать "заместительный клапан" подколенной вены: сшивались сухожилия двух мышц, которые при движении конечности ритмически сокращались, пережимая и освобождая подколенную вену. Операция эта, однако, по отдаленным результатам не оправдала себя (в отличие от операции Линтона). А что касается хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома в венах крупного калибра, то при этом наилучшей операцией признано было все-таки аутовенозное шунтирование.
Для улучшения условий гемодинамики подкожных вен нижних конечностей, которые практически лишены "мышечного насоса", использовали методы перемещения вен и образования фасциального бандажа. Так, дагестанский хирург Р.П. Аскерханов (1965) предложил перемещать расширенные подкожные вены голени под собственную фасцию или под икроножную мышцу: эта операция стала методом выбора при недоразвитии венозной глубокой сети, когда подкожные вены являются единственным путем оттока крови от нижних конечностей.
В 50-е годы начали использовать хирургическое лечение ранее безнадежных больных с эмболией легочной артерии — им делали эмболэктомию: производили ее через легочный ствол из трансстернального доступа. Типичным вмешательством была дезобструкция легочного сосудистого русла, которую выполняли в условиях искусственного кровообращения [145].
Не лишним будет напомнить, что первым о возможности хирургического лечения тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии говорил немецкий хирург Ф. Тренделенбург (Trendelenburg, 1908): ему принадлежат и первые попытки эмболэктомии при этом заболевании. Первую успешную операцию произвел его ученик М. Киршнер (Kirschner, 1924), но затем долгие годы она не применялась хирургами.
Только прогресс грудной хирургии вновь поставил в повестку дня подобные операции. В 60-е годы эмболэктомию, проводимую в условиях искусственного кровообращения, начинают применять и за рубежом (Шарп, Sharp, 1961, Кули, Cooley и др., 1961), и в нашей стране (B.C. Карпенко, 1965; Н.Н. Малиновский, 1967).
Правда, серьезную конкуренцию хирургическим методам составило консервативное лечение с использованием тромболитиков (стрептаза, урокиназа): такое лечение использовали и хирурги. Так, в НИИ клинической и экспериментальной хирургии была разработана методика экстренной диагностики и лечения эмболии легочных артерий (Д.А. Натрадзе, Н.Н. Малиновский). При соответствующем синдроме эмболии срочно через вену левого локтевого сгиба под контролем рентгена вводили сердечный катетер и производили ангиопульмонографию. После установления места расположения тромба или эмбола осуществляли его перфорацию, с целью частичного восстановления кровотока, и сразу же через зонд начинали инфузию стрептазы — препарата, растворяющего тромбы, или фибринолизина с гепарином. С помощью этого метода удалось спасти жизнь 27 больных из 35.
Наибольший опыт в 60-е и последующие годы был накоплен в клинике, руководимой B.C. Савельевым: оптимальным методом оставалась эмболэктомия с использованием искусственного кровообращения.
Интересно отметить, что достижения сосудистой хирургии использовались в это время для лечения целого ряда несосудистых заболеваний. Так, совершенствование ангиографической аппаратуры и техники селективной катетеризации сосудов позволило применить методы регионарной внутриартериальной инфузионнои терапии при остром панкреатите и гнойном перитоните. Основой для этого послужили экспериментальные и клинические наблюдения, в результате которых выяснили, что введение антиферментных и антибактериальных препаратов в артериальный сосуд, снабжающий кровью патологический очаг, увеличивает концентрацию лекарственного вещества в нем от 3 до 8 раз, что значительно повышает лечебные возможности. Такое лечение B.C. Савельев и др. (1976) осуществляли с помощью катетеризации брюшной аорты, затем чревной артерии (при остром панкреатите), бедренной и затем верхнебрыжеечной артерий (при гнойном перитоните). Регионарное введение антиферментных, антибактериальных препаратов и реологически активных медикаментозных средств создавало все условия для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и в брюшной полости.
К 60—70-м годам относится становление микрохирургии, представлявшей собой сочетание обычной хирургической техники и новых технических приемов, связанных с использованием специального оборудования и инструментов. Микрохирургию использовали — сначала в эксперименте, а потом и в клинике — в самых различных разделах хирургии: офтальмологии, отолярингологии, нейрохирургии, урологии.
В хирургии сосудов микрохирургический метод первыми применили Д. Якобсон (J. Jacobson) и Е. Суарез (Е. Suarez) (1960), в нейрохирургии — Р. Ранд (R. Rand, 1967), который выполнил с помощью микротехники тромбэктомию из средней мозговой артерии. У. Лонгхид (W. Longheed) и Д. Пул (J. Pool, 1966) использовали микротехнику в хирургии внутричерепных аневризм.
Использование оптических систем — операционных микроскопов и луп, особых инструментов, сочетавших миниатюрность с высокой точностью (в том числе микро-манипуляторов), специального шовного материала — все это сделало возможным успешное проведение операций, требующих особенной точности. Благодаря микрохирургической технике становилась возможной, например, реконструкция выводных протоков поджелудочной железы, облегчалась гипофизэктомия. Спленоренальный шунт у маленьких детей, а также реплантация пальца с восстановлением проходимости артерий давали больший успех только при микрохирургической методике. В других случаях без этой методики все эти вмешательства вообще не могли быть выполнены.
Первые глубокие экспериментальные и клинические исследования по микрохирургии, особенно в области реконструктивной хирургии, реплантации и трансплантационной хирургии, а также во многих других областях, были проведены в НИИ клинической и экспериментальной хирургии. Было установлено, что использование микрохирургической техники позволяет выполнять реконструктивные операции без осложнений — без воспалительной реакции, рубцов, просачивания крови из сосуда или содержимого из полого органа. Прогресс восстановительной хирургии, таким образом, мог быть ускорен, что обеспечило бы более полное восстановление тканей и органов, как в отношении функции, так и формы. Оказалось, например, что крупные лоскуты кожи с подлежащими тканями, сальником и окончаниями питающих сосудов относительно малого калибра могут быть перенесены на большие расстояния и с успехом там реваскуляризованы и имплантированы.
Поистине сенсационными стали проведенные в клинике (Б.В. Петровский, Г.А. Степанов и др.) операции по реплантации пальцев, кисти, конечностей. Эти многочасовые оперативные вмешательства, проводившиеся бригадами хирургов и отличавшиеся высокой точностью хирургической техники, увенчались, во многих случаях, замечательным успехом — приживлением и функционированием реплантированных частей тела.
Осуществленные в нашей стране операции по реплантации ампутированной конечности представляли собой важное техническое достижение хирургии, тем более что был восстановлен не только орган, но и кровоснабжение и его чувствительная функция, больной мог пользоваться реплантированной конечностью.
Возможности микрохирургической техники позволяли выполнять реконструкцию сосудов на органе, изъятом временно из организма, например, в ряде случаев
поражения сосудов почки, при которых ранее сохраняющая операция была невозможной. Теперь можно было произвести временное иссечение почки, реконструкцию под микроскопом внутрипочечных разветвлений сосудов, а затем — реплантацию этого органа.
В результате проведенных исследований стало ясно, что микрохирургия еще шире раздвигала пределы так называемой атравматической хирургии. Она предоставляла хирургу возможность выполнять самые трудные этапы операции, пользуясь относительно большим увеличением и стереоскопией в сочетании с хорошим освещением операционного поля, его стабильностью и удобным для работы положением хирурга в специальном кресле.
В сосудистой хирургии открывались перспективы заменить в значительной степени макрохирургические манипуляции и швы сосудов микрохирургическими. Это позволило бы не только повысить результативность шва сосуда, его пластики, трансплантации, но и расширило бы диапазон хирургических вмешательств, сделав возможным успешные операции на сосудах малого диаметра, восстановление проходимости сосудов кисти и стопы, операции внутриорганной сосудистой хирургии и др. Большие возможности микрохирургии сосудов с очевидностью доказывал опыт отделения микрохирургии сосудов, созданного впервые в стране в НИИ клинической и экспериментальной хирургии (Б.В. Петровский, B.C. Крылов, 1976).

Сообщение отредактировал БОРГЕЗЕ: 30 Октябрь 2005 - 17:00

0

#3 Пользователь офлайн   БОРГЕЗЕ 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 165
  • Регистрация: 04 Июль 05

Отправлено 30 Октябрь 2005 - 17:04

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Развитие сосудистой хирургии в 80—90-е годы характеризовалось дальнейшим прогрессом. Она продолжала разрабатывать традиционные и выдвигать новые проблемы оперативного лечения. Но на практике положение в стране с хирургическим лечением больных сосудистыми заболеваниями оставалось сложным: это вынуждено было отметить Министерство здравоохранения (1989). Отсутствовали в достаточном количестве специализированные койки, нехватало рентгеновской аппаратуры, аппаратов ультразвуковой диагностики, инструментов, шовного атравматиче-ского материала, сосудистых протезов и др. В результате за год в стране выполнялось лишь немногим более 64 тыс. операций на брахиоцефальных артериях, около 14 тыс. реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, менее 300 операций при аневризмах брюшной аорты. Потребность же в подобных операциях составляла около 280 тыс. [146].
Для исправления положения была определена организационная система оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Организационно-методическое руководство по развитию сосудистой хирургии в различных регионах страны было возложено на крупные научные центры хирургического профиля — Институт сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, Институт хирургии имени А.В. Вишневского, Всесоюзный научный центр хирургии. В крупных республиканских и областных больницах организовывались сосудистые центры; выделялись районные и городские больницы, в которых будут осуществляться сосудистые операции и восстановительное лечение.
Однако научные исследования по проблемам сосудистой хирургии продолжались нарастающими темпами.
Определенные успехи были достигнуты в хирургическом лечении заболеваний и поражений брахиоцефальных артерий.
Клинический опыт подсказывал, что при многоэтажных окклюзиях артериальной системы в первую очередь следует санировать бассейн брахиоцефальных артерий. Исходя из этого, реконструкции подлежали как гемодинамически значимые стенозы, так и асимптомные стенозы с изъязвленными, рыхлыми атеросклеротическими бляшками, а также кинкинг-патологическое удлинение и извитость сонных артерий.
В практику прочно вошло хирургическое лечение окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий. Это были такие операции как выпрямление патологических перегибов или петель внутренних сонных артерий, эндартерэктомии по поводу атеросклеротических сужений сонных артерий, интимотромбэктомия позвоночной артерии с расширением ее просвета аутовенозной заплатой, имплантация позвоночной артерии в шейно-щитовидный ствол или в общую сонную артерию, операция по поводу экстравазального сдавления подключичных артерий и др. Таким образом, использовались операции, как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейне — все они оказались эффективны при лечении сосудистой недостаточности головного мозга.
Одним из основных методов хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения при стенозе сонной артерии оставалась каротидная эндартерэктомия. Эту операцию в Институте хирургии им. А.В. Вишневского производили под местным обезболиванием (А.В. Покровский, 1985).
На экстракраниальных ветвях аорты выполнялись прямые (эндартерэктомия без заплат, протезирование, шунтирование и реплантация устья артерии) и экстраанатомические реконструктивные операции. Их производили с использованием аутовены и синтетических протезов сосудов. Хирурги использовали, в эксперименте и в клинике, — новые сосудистые протезы: силиконизированные, плетенные и тканные, биопротезы из консервированной вены пуповины человека, синтетические для пластики артерий малого диаметра; неплохо зарекомендовали себя протезы из не-тканных материалов — биологически инертных полипропилена и фторопласта, из углеродсодержащего волокна витлан, из политетрафторэтилена, протезы с иммобилизованным гепарином, антибактериальные протезы, а также ксенобиопротезы "поток", изготовленные из внутренней грудной артерии быка.
При этом формирование экстра-интракраниальных анастомозов осуществлялось между поверхностной височной артерией и передней височной ветвью средней мозговой артерии, а также между затылочной и задненижней мозжечковой артериями по типу конец в бок. Накладывались микроанастомозы (по комбинированному способу с применением биологических склеивающих материалов), а для улучшения микроциркуляции и предотвращения тромбообразования иногда имплантировали постоянный эластичный магнитный элемент (Я.В. Волколаков, 1985). Некоторые хирурги при окклюзионном поражении мозговых артерий в эксперименте применяли микрососудистую операцию экстраинтракраниального шунтирования с помощью новой конструкции сосудосшивающего аппарата (челябинский хирург С.С. Кушаковский, 1985).
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии при поражении проксимальных сегментов брахиоцефальных артерий производили (1985—1997) протезирование брахиоцефального ствола и реконструкции общей сонной и подключичных артерий, а также сложные реконструкции двух и более бассейнов. У тяжелого контингента больных методом выбора хирургической коррекции поражений стала транслю-минальная баллонная ангиопластика брахиоцефальных артерий [147].
Что касается острых артериальных тромбозов, здесь в 80-х годах не наблюдалось ощутимого прогресса, о чем свидетельствовало отсутствие снижения летальности, составлявшей все еще 25—30 % [148]. При этой патологии лучшие результаты могла дать активная хирургическая тактика, использование реконструктивно-восстановительных операций (B.C. Савельев, А.А. Шалимов, Б.А. Королев, Л.И. Клионер, В.И. Францев и др.).
Одной из новых и, пожалуй, самой перспективной в сосудистой хирургии стала рентгеноэндоваскулярная хирургия. Этот быстро развивавшийся раздел так называемой интервенционной медицины, возникший на стыке хирургии и рентгенологии, позволил, используя пункционные (катетерные) методики, выполнять почти бескровные, не сопровождавшиеся рассечением тканей операции под контролем рентгеновского экрана.
Разумеется, значение этого раздела интервенционной медицины не ограничивается сосудистой хирургией или даже одной только хирургией. Рентгенохирургические вмешательства включают комплекс диагностико-лечебных приемов на артериях всех зон, венах, клапанах сердца, печени, желчных путях, пищеводе, трахее, бронхах, маточных трубах, мочевых путях и т.д. Поэтому правильным будет считать, что рентгеноэндоваскулярная хирургия — это новое перспективное направление клинической медицины. Сущность ее заключается в проведении внутрисосудистых чрескатетерных диагностических исследований и лечебных манипуляций под рентгенологическим контролем.
Интересно, что сам термин "рентгеноэндоваскулярная хирургия (РЭХ)" предложили Б.В. Петровский и И.Х. Рабкин на V Всесоюзном симпозиуме по контрастным и внутрисердечным методам исследования (1979). За рубежом метод называют "транскатетерная терапия", "терапевтическая ангиография", "транслюминальная ангиопластика".
Возникла рентгеноэндоваскулярная хирургия в 60—70-х годах на стыке рентгенологии и хирургии, на основе отлично зарекомендовавшей себя в сосудистой хирургии ангиографии, разработки таких ее селективных методов как фармакоангиография и артериосканирование. Первые исследования были посвящены дроблению и растворению тромбов в легочной артерии. Затем долгое время изучали длительные регионарные инфузии лекарственных препаратов, а после этого — лечебную окклюзию сосудов с целью остановки кровотечений, перекрытия сосудистых шунтов и пр.: последнее логично привело к исследованиям по расширению сосудов (рентгеноэндо-васкулярной дилатации).
Основными в рентгеноэндоваскулярной хирургии, охватывающей практически все кровеносные сосуды, являются методы восстановления адекватного просвета сосудов (реканализации) и стойкого закрытия их просвета на каком-либо участке (нарушение проходимости, окклюзия), а также протезирования.
Проводить дилатацию сосудов первыми предложили американцы Ч. Доттер (Ch. Dotter) и М. Юдкинс (М. Judkins) (1964); особенно перспективной она стала с появлением принципиально новой конструкции баллонного катетера (А. Грюнт-циг, A. Griintzig, 1974-1976).
Новые рентгенохирургические вмешательства быстро получили распространение в различных странах, в том числе в нашей стране. Их начали использовать при вмешательствах на самых различных сосудах, прежде всего — на сосудах нижних конечностей и таза (Ч. Доттер и М. Юдкинс, 1964; И.Х. Рабкин, и др., 1979; А.А. Шалимов, 1979), а затем уже на коронарных сосудах (А. Грюнтциг, 1977; Б.В. Петровский и И.Х. Рабкин, 1982; Ю.Н. Соколов и др., 1982), на почечных сосудах (А. Грюнтциг и др., 1978; И.Х. Рабкин и др., 1981; В.В. Кухарчук, 1981), на брахиоцефальных ветвях (К. Матиас, К. Matias, и др., 1980; И.Х. Рабкин и др., 1982; Ю.С. Петросян и др., 1982), на висцеральных ветвях брюшной аорты (Р. Уфлакер, R. Uflacker, и др., 1980; И.Х. Рабкин, 1982; Ю.С. Петросян и А.П. Литвинов, 1982) [149].
Как видно, многие эндоваскулярные дилатации в нашей стране впервые были проведены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин и др.): положительный лечебный эффект при этом наблюдался в 70—80% случаев.
Сущность рентгеноэндоваскулярной дилатации заключалась в расширении либо восстановлении проходимости стенозированного или окклюзированного сосуда с помощью специальных баллонных катетеров. В разных клиниках страны уже вскоре этот метод начали широко использовать для лечения не только атеросклеротических, но и других окклюзионных поражений артерий многих органов и систем организма: рентгеноэндоваскулярную дилатацию сосудов применяли при ограниченных сегментарных окклюзиях и стенозах сосудов, сопровождающихся тяжелой ишемией органов и тканей, в тех случаях, когда по разным причинам проведение реконструктивных оперативных вмешательств менее предпочтительно.
Правда, первоначально высказывались самые разные мнения о возможностях и границах применения рентгеноэндоваскулярной хирургии. Считали, что она может либо сочетаться с оперативным вмешательством, либо предшествовать ему, а также, возможно, проводиться как дополнительное пособие после операции или быть вполне самостоятельным методом лечения. Впрочем, клинический опыт очень быстро подтвердил, что это вполне самостоятельный метод лечения, причем сфера его действия достаточно широка.
Пионеры нового метода в нашей стране — специалисты рентгенорадиологиче-ского отдела Научного центра хирургии — с успехом осуществляли рентгеноэндоваскулярную дилатацию коронарных артерий при ишемической болезни сердца, бра-хиоцефальных ветвей аорты при нарушениях мозгового кровообращения и "болезни отсутствия пульса", почечных артерий при реноваскулярной гипертензии и стенозах артерий трансплантированной почки, висцеральных ветвей брюшной аорты при брюшной ангине, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей при перемежающейся хромоте, а также при стенозах послеоперационных шунтов. Широкий диапазон этой сосудистой патологии говорит сам за себя.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия была основана на введении в сосуд через катетер специального эмболизирующего материала, временно или постоянно обтурирующего просвет сосуда. Другими словами, это целенаправленная, контролируемая рентгенологически, чрескатетерная закупорка сосуда. Показания для ее применения тоже были довольно широкими: остановка кровотечения, закрытие патологического артериовенозного шунта, функциональное выключение или снижение патологической функции органа, ишемизация органа или тканей для уменьшения операционной кровопотери, повышения радикальности и эффективности хирургического вмешательства, замедление роста опухоли и повышение иммунологической активности организма.
В Научном центре хирургии успешные результаты были получены при закрытии аневризм сосуда, перекрытии патологических артериовенозных соустий, функциональном выключении почки при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся гипертензией и альбуминурией, а также перед трансплантацией почки, в случаях функциональной силенэктомии при гематологических заболеваниях и гиперспленизме и закрытия приводящих артерий с целью искусственной ишемизации новообразований.
В развитии методов эндоваскулярной окклюзии важную роль сыграло появление методов катетеризации сосудов и полостей сердца (В. Форсманн, W. Forsmann, 1929) и эмболии артерии (Б. Брукс, В. Brooks, 1930), а в последующем — катетеров различных модификаций, в т.ч. с надувными баллонами (Б. Норденстрём, В. Nordenstrom, 1954; Г. Гаруси, G. Carusi, 1961), явившихся прототипов используемых и сейчас катетеров Фогарти (1969), Грюнтцига (1974) и Ф.А. Сербиненко (1974).
В нашей стране первые эмболизации бронхиальной артерии в связи с легочным кровотечением были осуществлены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, Л.И. Готман, 1977) и в Институте хирургии им. Вишневского (М.И. Кузин, Ю.Д. Волынский, 1977). Затем их число значительно возросло, расширилось и число патологических состояний, при которых их применяли. Так, в Институте сердечно-сосудистой хирургии Ю.С. Петросян (1985) предложил и впервые в мире успешно произвел закрытие коронарных свищей с помощью рентгеноэндоваскуляр-ной окклюзии: ретроспективный анализ данных коронарографических исследований у ранее оперированных в институте больных с врожденными коронарными свищами показал, что закрытие коронарных свищей с помощью катетерной техники возможно у 70% больных.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, как показал опыт отечественных хирургов, обладали рядом важных преимуществ. Это, прежде всего, большая простота, меньшая физическая и психологическая травма для больного. Подобные вмешательства можно было проводить у самых тяжелых по общему состоянию больных, когда все другие виды оперативного вмешательства исключены. Безусловным преимуществом являлось и то, что эти вмешательства вполне можно было осуществить при локальных множественных сужениях в разных сосудистых бассейнах одновременно, а также произвести повторные вмешательства при рецидивах. Наконец, в их пользу говорила и гораздо большая экономичность по сравнению с операцией и сокращение времени пребывания больного в стационаре. В общем, высокая эффективность, простота и атравматичность рентгеноэндоваскулярных вмешательств, осуществлявшихся из чрескожного доступа, говорили сами за себя: они становились подчас альтернативой обычным хирургическим операциям.
Развивая исследования по рентгеноэндоваскулярной хирургии, отечественные ученые обратились к проблеме эндоваскулярного протезирования сосудов (правда, первым экспериментальную технику эндоваскулярного протезирования разработал американец Ч. Доттер (Ch. Dotter, 1969, 1983); он же и А. Грэгг (A. Cragg) в эксперименте впервые использовали нитиноловую спираль для сохранения просвета сосуда [150]). Решения поставленных задач удалось добиться в сотрудничестве с металлургами, благодаря использованию сплавов, обладавших свойством "запоминать" форму (в основе этого явления было термоупругое мартенситное превращение, открытое Г.В. Курдюмовым, 1948—1949). Экспериментальные исследования, проведенные в Научном центре хирургии (Б.В. Петровский, И.Х. Рабкин и др., 1983—1984), подтвердили возможность применения чрескатетерного рентгеноэн-доваскулярного протезирования с помощью нитиноловой (нитинол — сплав никеля и титана) спирали: эта спираль, подобно пористым шунтам, допускала ионный обмен между сосудистой стенкой и просветом и служила своеобразным каркасом для последующей эндотелизации и образования новой интимы. Успех в эксперименте позволил впервые в мире осуществить (И.Х. Рабкин, 1984) эндоваскулярное протезирование подвздошной артерии в клинике. Сначала была осуществлена дилатация артерии, а затем в месте бывшего стеноза был установлен протез. Проведенная через обычный ангиографический катетер выпрямленная проволока под действием температуры тела приняла форму спирали и, таким образом, послужила опорным
каркасом, предотвращающим развитие стеноза после рентгеноэндоваскулярнои дилатации. Отдаленные клинические результаты (на протяжении нескольких лет) свидетельствовали о полном восстановлении кровотока по протезированному участку сосудов.
Рентгеноэндоваскулярное протезирование сосудов открыло новые возможности для лечения сосудистых и других заболеваний.
Важно особо подчеркнуть, что успешное использование эффективных эндоваскулярных протезов (эндопротезирование, стентирование) позволило сформировать в нашей стране новое приоритетное направление — рентгеноэндопротезирование (И.Х. Рабкин). По существу, был обоснован универсальный принцип рентгеноэндопротезирования сосудов и полых органов. Появились такие разделы рентгеноэндопротезирования как эндоваскулярное, эндобилиарное, эндобронхиальное, эндо-эзофагеальное, эндоуретральное.
Клиническая практика и особенно отдаленные результаты операций, которые все шире используются в практике, убедительно свидетельствуют о вживлении протеза в ткань полого органа с обеспечением гемодинамически эффективного канала при эндоваскулярном протезировании, хорошего оттока желчи — при эндобилиарном, проходимости плотной пищи — при эндоэзофагеальном, воздухопроходимости — при эндотрахеальном протезировании.
Это пример того, как сосудистая хирургия и ее самый современный раздел — рентгеноэндоваскулярная хирургия, оплодотворяет другие области медицины, открывает новые перспективы лечения самых различных заболеваний.
В 80-е годы рентгеноэндоваскулярную хирургию с успехом использовали во многих хирургических клиниках, причем показания к ее применению постоянно расширялись. Так, в клинике, руководимой B.C. Савельевым, ее использовали (при внутрисосудистой чрескожной имплантации кава-фильтра) для профилактики тромбоэмболии легочной артерии у 97% больных.
Сфера применения рентгеноэндоваскулярнои хирургии при неотложных состояниях постоянно расширялась. Ее использовали при эмболиях легочной артерии, инфаркте миокарда, легочных, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях.
Стоит отметить, что по свидетельствам разных хирургов эффективность подобных вмешательств была достаточно высокой. Например, при желудочно-кишечных кровотечениях непосредственные результаты катетерного эндоваскулярного гемостаза достигали 100%; при легочных кровотечениях после эмболизации бронхиальных артерий хорошие результаты были получены в 85—92% наблюдений. Тромбо-лизис при тромбозе коронарных артерий, проведенный в первые 6 часов, приводил к реканализации окклюзированного сосуда у 77% больных. Частичное или полное восстановление проходимости ветвей легочной артерии после тромболизиса было отмечено у 93% пациентов [151].
В экстренной рентгеноэндоваскулярнои хирургии использовались такие вмешательства, как эндоваскулярная эмболизация и дилатация, эмболэкстракция, удаление инородных тел, имплантация кавафильтра, септостомия, регионарные инфузии различных лекарственных средств: чаще приходилось пользоваться комбинацией различных эндоваскулярных вмешательств.
Расширение лечебных возможностей рентгеноэндоваскулярнои хирургии привело к тому, что уже начиная с середины 80-х годов ее стали применять для ликвидации критических состояний, обусловленных механической желтухой, холангитом,
абсцессами печени, печеночно-почечной недостаточностью. Были разработаны доступы к воротной вене и ее притокам, обеспечивающие эмболизацию кровоточащих желудочных и пищеводных вен.
Новые методики активно внедрялись в практику. Так, уже в середине 80-х годов в стране действовало 56 центров и 5 клинических специализированных отделений рентгенозндоваскулярной хирургии (Москва, Ленинград, Киев, Иркутск, Тула): преимуществами этих отделений для больных были сокращенный койко-день, небольшой период реабилитации и, главное, нетравматичность метода, позволявшего достигнуть эффекта в 80—85% случаев, включая неотложные вмешательства. А в 1992 г. в стране было уже 160 центров по рентгенохирургии, в которых ежегодно выполнялось более 100 тысяч диагностических и рентгенохирургических вмешательств (правда, потребность в этих вмешательствах была в 10 раз большей) [152].
Хотя серийно выпускались разработанные в стране нитиноловые эндопротезы и доставляющие их устройства (с помощью этих эндопротезов к 1992 г. был накоплен 8-летний опыт эндопротезирования сосудов, желчных путей, пищевода, трахеи, бронхов и матки) и были внедрены в практику кавафильтры, боталлок-клютеры, разработанные в клинике хирургии, руководимой B.C. Савельевым, все-таки отечественная промышленность так и не приступила к серийному производству ангиографических установок, высококачественных баллонных катетеров для коронарной и почечной ангиопластики, не был налажен выпуск механических реканализаторов, атерэктомических инструментов, лазерных световодов и т.д. Все это серьезно ограничивало возможности применения методов рентгеноэндо-васкулярной хирургии.
Между тем, наука не стояла на месте. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли лазеры.
Вообще-то лазеры (оптические квантовые генераторы) появились в 60-х годах, а в начале 70-х начали внедряться в медицинскую практику (в эксперименте — американец Д. Чой, D. Choy, 1978; в клинике — американец Р. Гинсбург, R. Ginsburg и др., 1984). Возникла лазерная хирургия, предусматривавшая применение "светового скальпеля" — лазера для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Сначала лазерная хирургия применялась преимущественно в офтальмологии (при операциях по поводу отслойки сетчатки, глаукомы, опухолей сосудистой оболочки), но потом расширила сферу своего влияния. В рентгеноэндоваскулярной хирургии лазер использовали для туннелизации с целью реваскуляризации окклюзионных поражений различных анатомических зон.
В конце 80-х—начале 90-х годов в медицине применялось несколько видов лазеров: газовые — аргоновый, ксенохлоридный, окиси углерода, на парах меди; кристаллические — неодимовый, гранатовый; на основе полупроводников с разнообразным спектром излучения. Используемые в рентгеноэндоваскулярной хирургии гибкие волноводы передавали энергию лазера через катетер в отдаленные внутрисосудистые зоны. Очень важным оказалось свойство лазера радикально удалять атеросклеротические бляшки или тромбы из просвета сосудов: в течение нескольких недель после воздействия лазера наступало заживление стенки артерии за счет регенерации эндотелия.
В нашей стране лазерной туннелизацией занимались в Институте сердечно-сосудистой хирургии (Ю.С. Петросян, Н.Н. Кипшидзе, С.А. Питилин), в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, З.Г. Нацвлишвили, З.А. Кавтеладзе, A.M. Бабу-нашвили), в Институте хирургии им. Вишневского (А.В. Покровский, Ю.Д. Волынский), а также в Рязанском медицинском институте и других клиниках.
Так, в Кардиологическом научном центре Р.С. Акчурин (1988) впервые в стране осуществил новые вмешательства — лазерную реканализацию и баллонную дилатацию левой почечной артерии при ее субтотальном стенозе на почве фибромускулярной дисплазии у больной с вазоренальной гипертензией и лазерную ангиопластику передней нисходящей ветви левой коронарной артерии при ее атеросклеротиче-ском поражении: обе операции прошли успешно.
Крупным достижением явилась лазерная ангиопластика при окклюзии брахио-цефального ствола, которую впервые в мире произвели в Институте хирургии им. Вишневского П.В. Мальцев и Д.Ф. Белоярцев (1989) [153].
Опыт Научного центра хирургии — применение лазера на парах меди с целью реваскуляризации периферических артерий — продемонстрировал его перспективность как метода, разрушающего атеросклеротические бляшки и не сопровождающегося заметным повреждением интимы. Метод оказался эффективным у больных с короткой (до 10—15 см) окклюзией сосуда при минимальном риске.
Несмотря на то, что лазерная туннелизация является сравнительно новой технологией и потому нуждается в дальнейшем техническом совершенстве, накоплении клинического опыта, освоении новых зон поражения сосудов, все же ее будущее в рентгеноэндоваскулярной хирургии нельзя недооценивать.
Другой новинкой явилась роторная туннелизация (К. Кенсей, К. Kensey, 1987). Известно, что многие патологические процессы, приводящие к полной окклюзии сосуда, заканчиваются фиброзом и кальцинозом: использовать при этом баллонную ангиопластику нецелесообразно, так как необходима реканали-зация. С этой целью и используется роторный катетер. Катетер сделан из полиуретановой трубки, внутри его имеются лопасти, вращающиеся со скоростью до 100 тыс. об./мин: дистальный отдел постоянно орошается контрастным веществом, разведенным дезагрегантом. Катетер чрескожно, через интрадьюссер, помещается в сосуд и путем ротации производит канал до 3 мм, после чего требуется проводить баллонную дилатацию.
Интересно, что совместный первый опыт роторной реканализации американских и российских специалистов (К. Кенсей, И.Х. Рабкин) показал перспективность этого метода, особенно в тех случаях, когда имелась протяженная окклюзия сосуда. Удалось осуществить реканализацию протяженных окклюзии до 60 см с последующей баллонной дилатацией с благоприятным эффектом реваскуляризации (появился пульс на стопе), удалось предотвратить травматичную операцию (подвздошно-бедренное, подколенное шунтирование). Однако общим мнением было, что биологический эффект этого вмешательства еще нуждается в изучении, так же, как и создание ротационного катетера меньшего диаметра (до 1,5 мм).
Еще одним нововведением оказалась чрескожная, чреспросветная атерэктомия, основанная на удалении атероматозных масс из просвета сосуда при сохраняющемся дистальном кровотоке. Этот метод (Д. Симпсон, J. Simpson, 1988) принадлежит к чрезвычайно перспективной неинвазивной технологии рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Сам автор новой технологии реализовал ее в клинической практике первоначально на 100 больных, в том числе у 28 на коронарных артериях, у больных с рестенозом дистальных отделов передней нисходящей и правой коронарных артерий. Принцип метода заключается в подведении атерэктомического катетера к атеросклеротической бляшке через имеющийся просвет сосуда или искусственно сделанный канал. Затем режущим инструментом отслаивается атерома и смещается в дистальный отдел катетера; атерэктомический катетер удаляется, экстрагируя атеросклеротические массы.
Совершенствование новых технологий, которое идет непрерывно во многих странах, позволяет добиваться отличных результатов. Так, в стадии клинической апробации находится интракоронарная ультразвуковая ангиопластика. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии разработан новый вид вибрационного катетера с турбинным эффектом действия с диапазоном работы, рассчитанным производить тромбэктомию и региональную перфузию в сосудах диаметром 1—6 мм. Впервые на основе стендовых испытаний разработаны теоретические основы работы "гибкой турбины". В экспериментах на собаках с предварительно тромбированными подвздошными и яремными венами и подвздошными артериями была произведена полная тромбэктомия с непосредственно полным восстановлением проходимости сосудов. Первые эксперименты оказались перспективными, так как подтвердили возможность использовать "гибкую турбину" в клинической практике (Л.А. Бокерия и др., 1998).
Признавая огромную ценность новых технологий, нельзя все-таки не отметить, что показания к их применению не были четко сформулированы. Далеко не везде клинические учреждения были обеспечены соответствующим оборудованием и инструментарием, что отрицательно сказывалось на клинической практике.
Наряду с новыми, рентгеноэндоваскулярная хирургия использует и уже завоевавшие признание технологии: баллонные катетеры и эндопротезы для реваскуляризации, нормализации оттока, улучшения проходимости; эмболизирующие окклюзирующие приспособления и вещества для деваскуляризации, функционального выключения органа; фильтры и перфузаторы для задержки эмболов и перфузии. Применялись также литотрипторы и ловушки для удаления камней и инородных тел (чаще в урологии) и вазоскопы для осмотра просвета сосуда при диагностике и контроле лечебного эффекта рентгеноэндоваскулярной хирургии.
Конечно, давая общую оценку рентгеноэндоваскулярной хирургии, следует сказать, что она не являлась этиотропным лечением, ее методами в ряде случаев можно было ликвидировать лишь последствия болезни (кровотечения, окклюзии, стенозы), не оказывая существенного влияния на само заболевание. Вот почему ведущие хирурги страны обоснованно указывали на крайнюю важность сочетать проведение рентгеноэндоваскулярных смешательств со специфическим лечением. Например, дилатацию и реканализацию облитерирующих поражений артерий следовало проводить в комплексе с антисклеротической и антитромботической терапией. Установка кава-фильтра при эмбологенных венозных тромбозах должна была сочетаться с тромболитическим и антитромботическим лечением. Катетерный гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях следовало сопровождать лечением язвенной болезни, цирроза печени и пр. (B.C. Савельев, 1985).
Новым направлением стала эндоваскулярная хирургия печени. Принцип ее основан на осуществлении различных селективных внутрисосудистых лечебных мероприятий с помощью катетерной техники: это открывало новые перспективы в лечении диффузных и очаговых поражений, в частности, при циррозах и опухолях печени. При этом способы эндоваскулярной хирургии используются во время оперативных вмешательств, в процессе и в продолжение диагностической селективной чрескатетерной ангиогепато- и лиенографии. В хирургической гепатологии получили распространение два основных метода эндоваскулярной окклюзии: эмболизация печеночной артерии при различных заболеваниях, травмах и ранениях печени (ей предшествовало использование перевязки печеночной артерии) и эндоваскулярная окклюзия левой желудочной вены и коротких вен желудка при портальной гипертен-зии. Производили также эмболизацию селезеночной артерии (у больных циррозом печени) и эмболизацию и эндоскопическую склеротерапию желудочно-пищеводных варикозно расширенных вен (при циррозе печени и портальной гипертензии).
Экспериментальные и клинические исследования доказали возможность лечебного воздействия на ткань печени через ее эфферентные и афферентные сосуды. Разработка баллонных эндокавальных катетеров, техники их правильной и безопасной установки позволила избежать травматичных и сложных методик сосудистой изоляции печени во время операций, связанных с мобилизацией нижней полой и печеночных вен. Одновременно был выявлен принципиально иной характер изменений гемодинамики при временном выключении печени из кровообращения и выработан ряд практических рекомендаций по специальной подготовке сердечно-сосудистой системы больного к данной операции без использования искусственных каво-кавальных и портокавальных шунтов. Оправданным оказалось и использование печеночных вен, как еще одного рационального пути введения лекарственных препаратов. Кроме того, была предложена схема комплексного и этапного применения ин-фузионных и окклюзионных методик катетерной хирургии, операций на грудном лимфатическом протоке в зависимости от наличия того или другого патологического синдрома у больных циррозом печении (A.M. Гранов, А.Е. Борисов, 1986).
Все более широкое применение стала получать рентгеноэндоваскулярная дилатация коронарных артерий. Со временем она выделилась в особый раздел интервенционной кардиологии, получивший название коронарной ангиопластики.
Отцом нового метода стал уже упоминавшийся выше швейцарец А. Грюнтциг (A. Gruntzig, 1939—1985), работавший в Цюрихе. В 1977 г. он выполнил первую в мире коронарную ангиопластику. Доктору и его первому пациенту в то время было по 38 лет. У пациента отмечался субтотальный стеноз в проксимальном сегменте левой передней межжелудочковой артерии при нормальной функции левого желудочка сердца. Клинически это поражение проявлялось стенокардией напряжения и возникновением ангинозных болей. Пациент хорошо перенес вмешательство, и результат первой коронарной ангиопластики был отличным как с ангиографической, так и с клинической точек зрения (это историческое событие и пережитый доктором эмоциональный стресс автор методики описал в очерке незадолго до своей безвременной гибели). Повторное ангиографическое исследование через месяц после первой коронарной ангиопластики подтвердило успех вмешательств. В последующие годы пациент ни на что не жаловался и последний тест в мае 1986 г. (почти через девять лет после коронарной ангиопластики) подтвердил отсутствие ишемии миокарда при нагрузочной пробе. Субъективно пациент не чувствовал болей за грудиной и на электрокардиограмме не было выявлено признаков ишемии миокарда [154].
Основоположник коронарной ангиопластики А. Грюнтциг разработал универсальные инструменты для устранения стенозов артерий. Это был (1976) короткий двухпросветный катетер, имеющий на конце баллончик из поливинилхлорида в форме цилиндра: баллонный сегмент мог наполняться и опорожняться через один из просветов в катетере (ему предшествовал однопросветный, 1974, баллонный катетер). В спавшемся состоянии баллончик довольно плотно охватывал стенки базисного катетера, особенно при создании в нем отрицательного давления. Заданная форма и диаметр баллона не позволяли превышать определенное максимальное давление, которое равномерно распределялось в замкнутом пространстве баллончика. При раздувании под давлением баллончик расширялся и производил равномерное давление на стенки сосуда.
А еще через десять лет Пюэль (Puel), опираясь на результаты опытов чрескожной имплантации металлических эндопротезов (стентов) в сосудах животных и затем в периферических артериях человека, произвел первую чрескожную имплантацию постоянного металлического стента в коронарную артерию у человека. Этим вмешательством открылась новая эра дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов с использованием техники коронарной ангиопластики.
Очень скоро (1986—1990) в клиническую практику были внедрены новые технологии коронарной ангиопластики — лазерная реканализация эксимерным лазерным излучением (Г. Ли, G. Lee, и др.), прямая атерэктомия из просвета коронарной артерии с помощью оригинального катетера-ножа (Д. Симпсон, J. Simpson), роторная реканализация и ротаблатация (К. Кенсей, К. Kensey).
Важно отметить, что в первое время коронарную ангиопластику применяли, как правило, в кардиохирургических учреждениях, что в определенной мере страховало специалистов по интервенционной кардиологии. В настоящее время и в западных странах, и в России (Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва, и др. клиники) коронарную ангиопластику выполняют при отсутствии кардиохирургической службы. В США и Великобритании 30% клиник используют эту методику также без кардиохирургической поддержки. Однако, логично считают A.M. Бабунашвили и др. (1996), этот вопрос, помимо чисто медицинской, имеет этическую и деонтологическую стороны, и окончательный ответ даст только сравнительный анализ большого фактического материала клиник, работающих с кардиохирургической поддержкой и без нее [155].
Специалисты отмечают, что хотя коронарная ангиопластика и имеет неоспоримые преимущества перед другими методами лечения, методика эта непроста и ее применение неразрывно связано с целым рядом условий технического и медицинского характера. К ним относится оснащение совершенной ангиографической аппаратурой, современным ангиографическим катетерным инструментарием. Кроме того, достаточно сложны вопросы отбора пациентов, взаимоотношений кардиохирургов и интервенционных кардиологов при определении метода лечения. К счастью, большинство кардиохирургов в крупных клиниках нашей страны настроены благожелательно к применению и развитию нового метода реваскуляризации миокарда, что открывает хорошие перспективы для широкого внедрения коронарной ангиопластики в нашей стране.
Сейчас коронарная ангиопластика широко используется в лечении ишемической болезни сердца: по данным американских врачей, в разных странах, прежде всего, в США, выполняются сотни тысяч подобных вмешательств (в 1997 г. — более 350 тыс.); их количество только в США за 10 лет выросло в 22 раза и в 1994 г. впервые превысило количество операций коронарного шунтирования. Используются они и в нашей стране, к сожалению, в сравнительно небольшом числе клиник и в совершенно неудовлетворительных размерах, хотя у очень многих пациентов с коронарным атеросклерозом коронарная ангиопластика является методом выбора и по отдаленным результатам выживаемости и качества жизни вполне сравнима с результатами других методов лечения ишемической болезни сердца.
Основные преимущества коронарной ангиопластики — высокоэффективность, малотравматичность, быстрая реабилитация пациентов и дешевизна по сравнению с хирургической реваскуляризацией миокарда. Это метод щадящий, органосохраняющий, не требующий таких "нефизиологических" процедур, как искусственное кровообращение и искусственная вентиляция легких. В отличие от операции аорто-коронарного шунтирования при этом имеется возможность многократного применения методики, в том числе и у пациентов с возвратной стенокардией после хирургической реваскуляризации миокарда.
Правда, рестеноз коронарных артерий в течение первых 3—8 мес. после успешного вмешательства все еще представляет собой большую социальную и научную проблему. Однако коронарная ангиопластика дает возможность многократного выполнения вмешательства в целях устранения других, новых поражений, возникающих в результате прогрессирования атеросклероза. В этом заключается еще одна привлекательная сторона применения метода — поэтапное лечение коронарного атеросклероза в целях защиты миокарда от ишемии и угрожающих жизни осложнений. Это дает неплохой шанс избежать выполнения хирургической операции аортокоронарного шунтирования. Метод баллонной ангиопластики помогает также восстановить кровоток и в периферических артериях, не выполняя различные шунтирующие операции на этих сосудах. Это является еще одним преимуществом метода баллонной ангиопластики: ее можно использовать при сочетанных поражениях разных сосудистых областей (A.M. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов, 1996).
Впрочем, следует подчеркнуть, что большинство хирургов отнюдь не противопоставляет коронарную ангиопластику аортокоронарному шунтированию. Высказывается, вместе с тем, аргументированное суждение о том, что во многих случаях коронарная ангиопластика как малотравматичное, органосохраняющее вмешательство может быть альтернативой прямому хирургическому вмешательству на коронарных сосудах.
Начиная с 80-х годов коронарную ангиопластику с успехом применяли в Центре эндохирургии и литотрипсии, Научном центре хирургии, Центральном военном госпитале им. Вишневского, в ряде других хирургических клиник. И в зарубежных, и в отечественных клиниках хорошо зарекомендовала себя весьма эффективная интракорпоральная имплантация металлического сетчатого стента для улучшения просвета коронарной артерии после баллонной дилатации путем прижатия фрагментов эндотелия к поверхностям интимы и армирования просвета сосуда.
Вместе с тем наметились новые методы и подходы к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Так, в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии больным ишемической болезнью сердца, которым невозможно было произвести операции аорто-коронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики (коронарной ангиопластики), применяли трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию на работающем сердце с помощью высокоэнергетического лазера для формирования 35—58 трансмуральных каналов толщиной 1 мм в левом желудочке — на передней, переднебоковой и верхушечной поверхности, а при необходимости — на заднебоковой стенке. Метод оказался эффективным (Л.А. Бокерия и др., 1997).
Позже здесь же применили еще одну новую, комбинированную методику — минимально инвазивные операции по реваскуляризации миокарда и трансмиокарди-альную лазерную реваскуляризацию миокарда: эти операции, выполненные на бьющемся сердце с применением системы для регионарной стабилизации миокарда и использованием высокоэнергетического углекислотного лазера, синхронизированного с электрокардиограммой пациента, показали себя как эффективные и перспективные методы лечения (Л.А. Бокерия и др., 1998).
Технологии минимально инвазивной хирургии, используемые при лечении ишемической болезни сердца, привлекают к себе все большее внимание. Так, при малоинвазивном коронарном шунтировании в Российском кардиологическом центре с успехом применили микрохирургическую технику (Р.С. Акчурин и др., 1998). В Научном центре хирургии осуществили маммаро-коронарное шунтирование из миниторакотомии на работающем сердце без искусственного кровообращения — метод оказался безопасным и эффективным (Ю.В. Белов, 1998).
В клинике, руководимой Г.М. Соловьевым, выполняли (1998) аортокоронарное шунтирование и маммаро-коронарный анастомоз с применением и без применения искусственного кровообращения — во втором случае, наряду с уменьшением операционной травмы, смертность оказалась в три раза меньше. Из малотравматичного левостороннего доступа проводили операции повторной реваскуляризации миокарда в Петербургской областной клинической больнице (Ю.А. Шнейдер и др., 1998).
В общем, можно говорить уже о минимально инвазивной коронарной хирургии (или, как ее еще называют, миниаорто-коронарном шунтировании, МиниАКШ). По своей технологии она отличается от стандарного аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполняемого через срединную стернотомию с применением искусственного кровообращения. Операции МиниАКШ проводят на бьющемся сердце, через минидоступы, возможно, с применением видеоэндоскопии. Метод МиниАКШ расширяет возможности хирургической реваскуляризации миокарда у больных, которым АКШ в условиях искусственного кровообращения выполнить крайне рискованно. Перспективно применять МиниАКШ у больных с рецидивом стенокардии после ранее выполненного аутовенозного АКШ, у больных с сочетанной патологией сосудистой системы при одномоментных операциях.
По данным Научного центра хирургии, основное показание к МиниАКШ с использованием, по В.И. Колесову, маммаро-коронарного анастомоза с правой межжелудочковой артерией — изолированное поражение этой артерии. Однако метод может быть применен и при множественном поражении коронарного русла. Наиболее перспективен анастомоз между левой внутренней грудной артерией и правой межжелудочковой артерией через переднюю торакотомию и в IV межреберье. Как показал опыт первых 15 операций, вмешательство можно выполнять без специального инструментария, без стабилизаторов миокарда и без брадикардии: операции легко переносят даже тяжелые больные (Ю.В. Белов, 1998).
Однако использование минимально инвазивной хирургии не ограничивается лечением заболеваний коронарных сосудов. Стало очевидным, что благодаря последним достижениям высоких технологий (волоконная оптика, внутрисосудистое ультразвуковое сканирование, лазерная аппаратура и специальный эндоскопический инструментарий) минимальноинвазивная хирургия (малоинвазивная, микроинвазивная, миниинвазивная, малотравматичная) с успехом может использоваться и в других разделах сосудистой хирургии.
По авторитетному мнению А.А. Спиридонова и др. (1998), в сосудистой хирургии следует различать несколько типов миниинвазивных операций: традиционные малотравматичные реконструктивные операции (экстраторакальные реконструкции ветвей дуги аорты, внеполостные шунтирующие операции при поражении повздошных артерий, полузакрытые эндартерэктомии, тромбэктомии из бранш протеза); эндоваскулярную рентгенохирургию; видеоэндоскопические симпатэктомии при хронической артериальной недостаточности и разобщение перфорантных вен при хронической венозной недостаточности эндоваскулярную склерохирургию (химическую, лазерную и методом электрокоагуляции).
Миниинвазивная хирургия при заболеваниях сосудов сегодня — это лишь видимая часть айсберга. Уже сейчас известны торакоскопическое разделение сосудистого кольца, аортобедренное шунтирование из минилапаротомии, видеоскопическая декомпрессия чревного ствола, экстравазальная коррекция клапанной венозной недостаточности. Расширение показаний к миниинвазивной ангиохирургии и ее возможностей позволит хирургам быть свидетелями и участниками ее дальнейшего развития [156].
Действительно, сфера применения минимально инвазивной хирургии в лечении заболеваний сосудов постоянно расширяется. Так, в клинике, руководимой B.C. Савельевым, ее с успехом использовали при венозной патологии, в частности, при варикозной болезни. Выяснилось, что эндоскопическая субфасциальная диссекция недостаточных перфорантов является методом выбора при ликвидации низкого вено-венозного сброса при различных формах варикозной болезни. Оказалось также, что сочетанное использование интраоперационной стволовой склеротерапии и микрофлебэктомии является перспективным направлением хирургической флебологии и может быть рекомендовано к широкому применению при лечении варикозной болезни в условиях специализированных хирургических стационаров, в том числе и в центрах амбулаторно-поликлинической хирургии.
Полезно подчеркнуть, что появление в 80-х годах минимально инвазивных операций ознаменовало новый этап в развитии всей хирургии. Так, выполненную во Франции первую лапароскопическую операцию (Е. Мюэ, Е. Muhe и П. Муре, P. Mouret, 1986), некоторые хирурги образно назвали "второй Великой французской революцией". С помощью лапароскопической (эндоскопической) хирургии, быстрое развитие которой стало возможным на основе высоких технологий, отечественные хирурги получили возможность оперировать при заболеваниях брюшной полости: в подавляющем большинстве случаев это холецистэктомия, нередко также аппендэктомия и герниопластика. У детских хирургов спектр вмешательств шире — они оперируют при остром аппендиците, травмах живота, острой и хронической спаечной кишечной непроходимости, кишечной инвагинации и др. В других странах используют еще и операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза. Все эти операции, возможно, производить лишь при использовании новых высококачественных инструментов (в том числе сшивающих аппаратов), оптических и видеосистем. Малоинвазивное хирургическое лечение — одно из самых перспективных направлений развития клинической хирургии.
Немало нового появилось и в традиционных проблемах сосудистой хирургии, хотя хирурги критически оценивали развитие некоторых из них, например, проблемы хирургии острых тромбозов и эмболии аорты и артерий конечностей. Современный период развития этой проблемы, по мнению B.C. Савельева, И.И. Затевахина, Н.В. Степанова (1987), можно назвать "парадоксальным". Хотя сосудистая хирургия и обладает высокоэффективными методами удаления эмболов и тромбов, возможностью реконструкции практически любого магистрального артериального сосуда, а также обширной информацией о патогенезе острой ишемии и постишемических расстройств и специализированной службой реанимации, все-таки летальность при хирургическом лечении этой патологии и в нашей стране, и за рубежом остается чрезвычайно высокой и за последние 20 лет не имеет тенденции к снижению. Причина этого, считают B.C. Савельев и др., состоит в том, что хотя "техническая" сторона проблемы практически полностью решена, все же отсутствует ясность в вопросах тактики лечения, у хирургов нет полноценных мер и средств в борьбе с часто сопровождающей эти заболевания ишемической интоксикацией. Поэтому лечение таких больных является исключительно трудной и менее других располагающей к оптимизму проблемой современной хирургии. А хирургическая тактика в этих случаях должна быть такой же активной, как при "остром животе" — единственным противопоказанием к операции следует считать лишь агональное состояние больных. Только активная тактика является реальным путем улучшения результатов лечения этих тяжелейших заболеваний [157].
Кстати сказать, основным становился ранее редко применявшийся оперативный метод лечения и при острых нарушениях мезентериального кровообращения: он включал, в частности, оперативные вмешательства на брыжеечных сосудах (эмболэктомию, операции при артериальном тромбозе и др.). Эту проблему ряд лет разрабатывали B.C. Савельев, И.В. Спиридонов и др.
Плодотворно развивалась проблема микрохирургии, олицетворявшая одно из новых технологических направлений медицины и хирургии. Время подтвердило ценность метода, который к середине 90-х годов применяли уже почти в 60 специализированных отделениях, созданных в разных городах страны. Решающее значение, по мнению Б.А. Константинова (1993), имело то обстоятельство, что удалось правильно сформулировать стратегию и тактику развития микрохирургического метода, с помощью которого реплантируются пальцы и конечности после травматической ампутации, оперируются больные, нуждающиеся в пластике лица, головы, конечностей и туловища, производятся сложные реконструкции, лечится мужское и женское бесплодие, получены результаты при лимфопатологии и при последствиях ожогов и лучевых поражений, выполняются операции перемены пола и другие вмешательства. Эти пионерские технологии впервые были разработаны и применены в Научном центре хирургии. Всего с использованием микрохирургической техники здесь было выполнено более 20 тыс. операций (B.C. Крылов, Н.О. Миланов, Р.С. Акчурин, Е.И. Трофимов и другие).
Однако этот метод, резко увеличивающий возможности хирургии и значительно улучшающий функциональные результаты лечения, не раскрыл до конца своих потенциалов. Теперь рамки использования микрохирургии должны быть раздвинуты, чтобы внедрить эту технологию не только в хирургию сосудов, но и в хирургию сердца, пищевода, желчных путей и сосудов, распространить его на трансплантологию, онкологию, урологию, педиатрию и другие отрасли медицины.
Итак, сосудистая хирургия — это наиболее динамично развивавшаяся отрасль хирургии XX в. Ее формирование как медицинской специальности стало возможным в результате многочисленных экспериментальных исследований и широкой клинической практики, внедрения достижений научно-технического прогресса, разработки и применения высоких технологий. В ее становление и развитие достойный вклад внесли отечественные ученые.
Бурный прогресс сосудистой хирургии, особенно во второй половине XX в., в немалой степени был обусловлен процессами дифференциации и интеграции, характерными для развития современной хирургии. Важную роль сыграл и чрезвычайно благотворный процесс взаимовлияния и взаимообогащения различных отраслей науки, результатом которого явилось, например, появление сосудосшивающих аппаратов или успехи рентгеноэндоваскулярной хирургии.
Что касается прогностических суждений, основанных на анализе развития сосудистой хирургии в XX в., то, избегая категоричности и скороспелых выводов, следует указать, что исторический опыт позволяет представить себе дальнейший прогресс этого раздела хирургии как синтез миниинвазивной и микрохирургии и рожденных на этой основе новых перспективных технологий (таких, например, как метод минимально инвазивной реваскуляризации миокарда с видеоторакоскопической поддержкой и, что особенно перспективно, с дистанционным управлением хирургическими инструментами. Многое может дать и опыт эндоваскулярной хирургии, в частности трансвенозным и трансартериальным доступом, при обструкции сосудов, а также при поражении клапанов, нарушениях ритма сердца. Не исключено, что новые стимулы обретет проблема трансплантации сосудов, в особенности ксенотрансплантации и аллотрансплантации.

Литературные источники по статье:
105.Ратнер Г.Л.. Хирургия сосудов. Куйбышев, 1974. С. 3.
106.Многотомное руководство по хирургии. М., 1964. Т. 10. С. 424.
107.Рус. врач. 1912. № 34. С. 1380.
108.Изв. Николаевского ун-та. Саратов, 1912. Т. 3, вып. 1. С. 15—19.
109.Вестн. хирургии. 1926. Т. 7. № 22. С. 183.
110.Хирург, арх. Вельяминова. 1916. Т. 32, кн. 1. С. 102.
111.Рус. хирург, арх. 1906. Кн. 5. С. 681.
112.Рус. врач. 1910. № 21. С. 718-719.
113.Петровский Б.В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М., 1949, с. 109.
114.Милашкин АЛ. В.Н. Шевкуненко. Л., 1973. С. 33.
115.Рус. врач. 1918. № 21/24. С. 135.
116.Анналы Ин-та имени Склифосовского. М., 1942. Т. 3, кн. 1. С. 315.
117.Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов. М., 1960. С. 120.
118.Соловьев Г.М. Сосудистый шов. М., 1954.
119.Савельев B.C. Актуальные вопросы хирургии сосудов. М., 1976. С. 43.
120.Бакулев А.Н., Савельев B.C. и др. // Хирургия. 1961. № 8. С. 3-11.
121.Покровский А.В., Богатое Ю.П. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 1. С. 14.
122.Ратнер Г-А. Хирургия сосудов. Куйбышев. 1974. С. 72—74.
123.Эксперим. хирургия. 1959. № 1. С. 19-29.
124.Воен.-мед. журн. 1957. № 2. С. 22-28.
125.Эристави К^Д. и др. Восстановительная хирургия облитерирующего атеросклероза терминального отдела брюшной аорты и ее дистальных ветвей. Тбилиси, 1968. С. 8.
126.Хирургия. 1960. № 9. С. 142-143.
127.История сердечно-сосудистой хирургии. М.,1997. С. 109, 87.
128.Вопросы грудной хирургии. М., 1961. С. 8—9.
129.Соловьев B.C. Актуальные вопросы... С. 40.
130.История сердечно-сосудистой хирургии. С. 86.
131.День советской хирургии. М., 1971. С. 13—14.
132.История сердечно-сосудистой хирургии. С. 87.
133.Петровский Б.В., Князев МД., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. М., 1978. С. 201.
134.Труды XXIX Всесоюзного съезда хирургов. Киев. 1975. С. 254—255.
135.XXIV конгресс Международного общества хирургов. М., 1972. Т. 2. С. 339, 372.
136.Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Л, 1977. с. 335.
137.История сердечно-сосудистой хирургии. С. 155.
138.Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., 1979. С. 51.
139.XXIV конгресс Международного общества хирургов. Т. 2. С. 372—374.
140.Труды XXIX Всесоюзного съезда хирургов. С. 252.
141.Петровский Б.В., Крылов B.C. Хирургическое лечение реноваскулярной гипертонии. М., 1968. С. 170-223.
142.День советской хирургии. С. 27.
143.Савельев B.C. Актуальные вопросы... С. 38.
144.Покровский А.В. Клиническая ангиология. С. 155—156.
145.Савельев B.C. и др. Массивная эмболия легочных артерий. М., 1990. С. 295—299.
146.Мед. газ. 1989. 26 июля. С. 2.
147.Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева. М., 1998. С. 48.
148.Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней сосудов. М., 1985. С. 126.
149.Рентгено-эндоваскулярная хирургия. М., 1985. С. 19—20.
150.Рабкин И.Х. и др. Эндоваскулярная хирургия. М., 1987. С. 178.
151.Савельев B.C. Ангиографическая диагностика и рентгеноэндоваскулярная хирургия неотложных состояний. М., 1986. С. 7.
152.Проблемы интервенционной радиологии. М., 1992. С. 3.
153.Покровский А.В., Богатое Ю.П. Указ. соч. С. 20.
154.Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. М., 1996. С. 19—20.
155.Там же. С. 15.
156.Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов: I Всерос. конф. М., 1998. С. 25.
157.Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987. С. 30, 292—293.

Сообщение отредактировал БОРГЕЗЕ: 30 Октябрь 2005 - 17:07

0

#4 Гость_Настя_*

  • Группа: Гость

Отправлено 16 Июнь 2010 - 21:57

спасибо
0

#5 Пользователь офлайн   alfonsovich 

  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 3
  • Регистрация: 03 Май 10

Отправлено 13 Сентябрь 2010 - 00:02

]]>История хирургии аорты]]>
0

#6 Пользователь офлайн   SurgeonSSH 

  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 1
  • Регистрация: 15 Май 16

Отправлено 15 Май 2016 - 07:24

Добрый день, коллеги! Обнаружил интересную книгу по истории коронарной хирургии. Изложение нетривиальное, интересное. Имеются очерки о знаменитых коронарных хирургах. Раньше подобной литературы не встречал. Называется "Краткая история коронарной хирургии: в событиях, лицах, датах". Вот ссылки:http://www.litres.ru/andrey-semchenko/kratkaya-istoriya-koronarnoy-hirurgii/
Тут доступен фрагмент книги. Стоит недорого, я купил. Доволен.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  обл.jpg (129,63К)
    Количество загрузок:: 2

0

Поделиться темой:


Страница 1 из 1
  • Вы не можете создать новую тему
  • Вы не можете ответить в тему

1 человек читают эту тему
0 пользователей, 1 гостей, 0 скрытых пользователей




Medscape.Ru - форум врачей Locations of visitors to this page