Форум врачей: Объем диссекции при внутрибрюшной резекции прямой кишки - Форум врачей

Перейти к содержимому

  • 3 Страниц +
  • 1
  • 2
  • 3
  • Вы не можете создать новую тему
  • Вы не можете ответить в тему

Объем диссекции при внутрибрюшной резекции прямой кишки аорто-подвздошно-тазовая диссекция или просто мезоректумэктомия Оценка: -----

#1 Пользователь офлайн   Andrew1978 

  • Начинающий участник
  • PipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 28
  • Регистрация: 17 Март 09

Отправлено 24 Май 2009 - 00:47

Недавно присутствовал на показательной операции, которую выполнял профессор Хилд из Великобритании, основатель и основоположник тотальной мезоректумэктомии и нервосберегающих операций при раке прямой кишки. Однако, столкнувшись с местно-распространенным процессом (опухоль врастала в простату и семенные пузырьки) выполнил заведомо нерадикальную операцию. При этом было заметно, что он нечасто оперирует таких пациентов. Пытаетесь ли Вы сохранить вегетативные нервы при таких операциях и какой объем операции в ваших учреждениях принят?
0

#2 Пользователь офлайн   Щербаков jr. 

  • Продвинутый участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 304
  • Регистрация: 28 Декабрь 08

Отправлено 24 Май 2009 - 10:08

Не совсем понятно -о каких конкретно нервных стволах идет речь. Ни о чем подобном ни разу не слышал, ведь ветви тазового нервного сплетения очень мелкие, их еще увидеть надо.. Мы стараемся проводить органосохранные операции, но не в ущерб радикализму, при раке н\ампулярного отдела и\или анального канала делаем стандартную БПЭПК, БАР с низведением давно не делаем, т.к. недержание кала через одного, стома в данном случае предпочтительнее, на нее хоть калоприемник одеть можно..
0

#3 Пользователь офлайн   Andrew1978 

  • Начинающий участник
  • PipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 28
  • Регистрация: 17 Март 09

Отправлено 25 Май 2009 - 21:33

Тазовые нервы увидеть можно, только не у всех. Как правило у худых пациентов они поддаются визуальному контролю. Если идти от сосудов, т.е. с аорто-подвздошно-тазовой диссекцией, то они неизбежно удаляются вместе с окружающей клетчаткой. Однако большинство зарубежных хирургов являются противниками таких операций и выполняют только тотальную мезоректумэктомию, без "оголения" магистральных сосудов и выделения мочеточников. Учитывая, что по нашему канцеррегистру 65% пациентов имеют местно-распространенные формы рака, т.е. процесс часто выходит за пределы мезоректума выполнение таких операций может быть нерадикальным. Эта ситуация связана видимо с поздней обращаемостью наших пациентов, потому-что у буржуев этот показатель значительно лучше. А по поводу низведения кишки в анальный канал полностью согласен. У буржуев также принято при внутрибрюшных резекциях прямой кишки формировать J-резервуар, а мы этого не делаем, и если не было несостоятельности анастомоза, то проблем у пациентов в дальнейшем также не наблюдаем.
0

#4 Пользователь офлайн   Proctologist 

  • Начинающий участник
  • PipPip
  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 30
  • Регистрация: 30 Май 09

Отправлено 01 Июнь 2009 - 20:44

Просмотр сообщенияAndrew1978 (23.5.2009, 23:47) писал:

Недавно присутствовал на показательной операции, которую выполнял профессор Хилд из Великобритании, основатель и основоположник тотальной мезоректумэктомии и нервосберегающих операций при раке прямой кишки. Однако, столкнувшись с местно-распространенным процессом (опухоль врастала в простату и семенные пузырьки) выполнил заведомо нерадикальную операцию. При этом было заметно, что он нечасто оперирует таких пациентов. Пытаетесь ли Вы сохранить вегетативные нервы при таких операциях и какой объем операции в ваших учреждениях принят?

У большинства больных, особенно у худых , и при лапароскопических вмешательствах эти структуры выявляются хорошо. И сохранять их надо. Другой вопрос - какой ценой? Если есть инвазия нужно быть "беспощадным", в пределах разумного. То есть если есть возможность выполнить эвисцерацию малого таза при прорастании простаты и дистальных мочеточников и проч. - выполнять ее. Снявши голову по волосам не плачут. А жизнь больному можно реально сохранить в итоге.Что же касается профессора, то здесь на Западе точно такие же люди и точно такие же хирурги как и в России. То есть - хороший ученый не обязательно блестящий хирург. Не надо забывать, что здесь они скованы жесткими рамками и предписаниями страховой медицины, каждый случай и вариант буквально расписан по шагам, преступив это - рискуешь встретиться с адвокатами больного. Например если он потеряет половые способности - будешь платить ему, а после его смерти от прогрессирования заболевания и его родственникам огромные суммы. Причем не за то что болезнь привела к летальному исходу, а за то что у него приобретенная импотенция, например.
Изображение
Intraoperative view during laparoscopic dissection of
the left side of the mesorectum in a man. Under proper retraction,
the pelvic anatomy and its relationships, including the pelvic
plexus
(A; black arrow), neurovascular bundle (B; arrowhead),
Denonvilliers fascia (DVF), and mesorectum ®, can be identified and
the dissection plane can be recognized. SV=seminal vesicle.
Снимки украдены из отличной статьи:
Autonomic Nerve-Preserving Total Mesorectal Excision in the Laparoscopic Era
Suguru Hasegawa, M.D., Ph.D.  Satoshi Nagayama, M.D., Ph.D. Akinari Nomura, M.D. в Diseases colon&rectum, V. 51: 1279–1282 (2008)
Статью рекомендую.
0

#5 Пользователь офлайн   Щербаков jr. 

  • Продвинутый участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 304
  • Регистрация: 28 Декабрь 08

Отправлено 02 Июнь 2009 - 17:30

Интересно было бы узнать, какую роль в разрешении конфликтов с медицинскими работниками играют врачебные ассоциации и существует ли система страхования профессионального риска в израиле. И еще один меркантильный вопрос: какой гонорар получает в израиле хирург, выполнивший, к примеру, низкую переднюю резекцию прямой кишки? Заранее спасибо.
0

#6 Пользователь офлайн   Proctologist 

  • Начинающий участник
  • PipPip
  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 30
  • Регистрация: 30 Май 09

Отправлено 03 Июнь 2009 - 12:25

Ассоциации и система страхования как раз и берут на себя основную нагрузку при разрешении конфликтов. Страховка от иска со стороны больного забирает немалую часть дохода врача, но оно того стоит, т.к. иски на громадные суммы и по мелочам. Даже за то что было страшно или больно могут подать в суд. Не зря тут все эндоскопические исследования проводят под наркозом, даже ректоскопию. Росийский больной просто "ангел" по сравнению с иностранным, пока еще не научились судиться с врачами. Тут же кормится армия адвокатов - одни профессионально защищают интересы врачей, другие так же профессионально интересы пациентов. Стоят очень дорого.
Хирург а Израиле получает фиксированную зарплату не зависящую от количества операций, а от количество отработанных часов, в т.ч. в выходные, праздники, ночью и проч. Размер оклада зависит от стажа, но больше от профессиональных заслуг - прошел резидентуру (итмахут 6, 5 лет) - зарплата больше, сдал первую ступень по хирургии - еще больше, сдал вторую (бет) -получил звание специалист по хирургии - резко возрастает оклад. Сдать очень трудно многие по нескольку раз сдают, экзамен сдавать можно раз в год. Большое количество врачей так и не сдает, работают в приемном покое, ассистируют, делают мелкие операции.Специалист-хирург имеет право взять прием в больничной кассе - это приносит гораздо больше дохода, чем работа в больнице. За каждую мелкую амбулаторную операцию оплата отдельная - больше сделал - больше получил.
Отдельно за большую операцию хирург получает если сделал ее в частном порядке, чаще в частной больнице. Если сумма за переднюю резекцию (лапароскопическую) примерно 10-15 тыс евро, то доля хирурга будет примерно 2-3 тысячи. Надо учесть что с частных операций в Израиле еще взимается сверху подоходный налог 46%. Так что намного выгоднее и проще выполнить несколько геморроидэктомий или холецистэктомий, чем переднюю резекцию, поэтому эти операции выполняются обычно в общем порядке. Частные операции делать разрешено только крупным специалистам, чаще это профессора и заведующие отделений. Но первым ассистентом может быть любой,кого выберет профессор, и доля первого ассистента весьма немаленькая.
В Штатах врачи получают раза в 4 больше израильских, хотя медицина в Израиле на 100% копирует американскую, до мелочей.
Извините за оффтоп, это все конечно к теме не относится.
0

#7 Пользователь офлайн   Щербаков jr. 

  • Продвинутый участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 304
  • Регистрация: 28 Декабрь 08

Отправлено 03 Июнь 2009 - 20:45

а как дело обстоит с онкологией? она тоже бывает в частных руках или монополизирована государством?
0

#8 Пользователь офлайн   Proctologist 

  • Начинающий участник
  • PipPip
  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 30
  • Регистрация: 30 Май 09

Отправлено 03 Июнь 2009 - 22:51

Онкология во всем мире, кроме стран бывшего СССР, специальность терапевтическая - лучевая терапия, химиотерапия, симптоматическое лечение. И все.
Хирургическим лечением занимаются специалисты, каждый в своей области. Рак матки - гинеколог, молочной железы хирург, меланома кожи - пластический хирург, пищевод - торакальный хирург - и т.д.. Поэтому никакой монополизации нет. Если у человека есть лицензия на частную практику - пожалуйста, а вот химиотерапия и лучевая-строго в государственных больницах, совершенно бесплатно.
0

#9 Пользователь офлайн   dachernyshev 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 4 289
  • Регистрация: 15 Июль 08

Отправлено 04 Июнь 2009 - 19:42

Это то к чему призывают хирурги и от чего яростно отказываются онкологи ???
0

#10 Пользователь офлайн   Щербаков jr. 

  • Продвинутый участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 304
  • Регистрация: 28 Декабрь 08

Отправлено 04 Июнь 2009 - 20:54

Далеко не все так уж и призывают, да и не все отказываются. Такая система зиждется на заскорузлых понятиях об организации онкологической службы. А она как и многое в нашей стране требует реформ. В большинстве цивилизованных стран онкодиспансер или cancer-center включает радиологию и химиотерапию, так же как и отделения паллиативной помощи или хоспис. Хирургический компонент прерогатива хирургов, НО имеющих лицензию на данный вид вмешательства...Мне лично бы очень хотелось чтобы так оно и было, и я думаю что со временем так и случится.
0

#11 Пользователь офлайн   dachernyshev 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 4 289
  • Регистрация: 15 Июль 08

Отправлено 04 Июнь 2009 - 23:05

В нашем городе таких мнений как ваше я не слышал, согласен с вами полностью. У нас другая крайность - онкологию должны оперировать только онкологи и все, без всяких вариантов.

Сообщение отредактировал dachernyshev: 04 Июнь 2009 - 23:06

0

#12 Пользователь офлайн   Z-SURGEON 

  • Начинающий участник
  • PipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 20
  • Регистрация: 03 Май 09

Отправлено 04 Июнь 2009 - 23:24

Так оно, конечно. Только онкологи почему то "должны оперировать" только ПЛАНОВО, а вот оперировать непроходы и перфоративные опухоли по ночам не хотят ( типичная отговорка: "ребята, это же экстренная хирургия, а не онкология") ???
0

#13 Пользователь офлайн   Proctologist 

  • Начинающий участник
  • PipPip
  • Группа: Пользователь
  • Сообщений: 30
  • Регистрация: 30 Май 09

Отправлено 05 Июнь 2009 - 08:58

Просмотр сообщенияЩербаков jr. (4.6.2009, 19:54) писал:

Далеко не все так уж и призывают, да и не все отказываются. Такая система зиждется на заскорузлых понятиях об организации онкологической службы. А она как и многое в нашей стране требует реформ. В большинстве цивилизованных стран онкодиспансер или cancer-center включает радиологию и химиотерапию, так же как и отделения паллиативной помощи или хоспис. Хирургический компонент прерогатива хирургов, НО имеющих лицензию на данный вид вмешательства...Мне лично бы очень хотелось чтобы так оно и было, и я думаю что со временем так и случится.

Именно. Но надо учесть, что ни один , скажем для примера, пластический хирург, не получит звания "специалиста пластического хирурга" и соответственно разрешения оперировать ВСЕ виды пластических операций, если он не будет знать меланому, и другие опухоли кожи и подкожной клетчатки и ВСЕ методы их лечения, на таком уровне, на каком очень многим российским онкологам и не снилось. Пройти первую степень (письменный экзамен) , очень сложно, процентов 50% за раз сдают, а вот вторую ступень - устную проходят через три года. Три комиссии по три профессора, переходишь от одной к другой, в разных комнатах. Экзамен длится 8 часов. Сдает процентов 20%. Выходят все бледные и мокрые. И так в любой специальности.
Каждый специалист знает ВСЕ о своих опухолях.
Кстати, когда я работал в России в отделении колопроктологии, мы войну с онкологами решили просто - прошли все первичку по онкологии и сдали на сертификат. Другое дело , что в России это чистая формальность...
0

#14 Пользователь офлайн   dachernyshev 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 4 289
  • Регистрация: 15 Июль 08

Отправлено 05 Июнь 2009 - 19:06

Сейчас таким образом проблему не решить, для получения сертификата онколога нужно иметь клиническую ординатуру по онкологии, и ни какие первичные 6 мес специализации уже не годятся.
И совершенно верно заметил Z-SURGEON, экстренную онкологию и запущенные неоперабельные случаи не берут, не барское это дело ???
0

#15 Пользователь офлайн   Щербаков jr. 

  • Продвинутый участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 304
  • Регистрация: 28 Декабрь 08

Отправлено 06 Июнь 2009 - 07:02

а зачем брать неоперабельные случаи?.. ???
0

Поделиться темой:


  • 3 Страниц +
  • 1
  • 2
  • 3
  • Вы не можете создать новую тему
  • Вы не можете ответить в тему

1 человек читают эту тему
0 пользователей, 1 гостей, 0 скрытых пользователей




Locations of visitors to this page