Форум врачей: Бумажки - Форум врачей

Перейти к содержимому

  • 3 Страниц +
  • 1
  • 2
  • 3
  • Вы не можете создать новую тему
  • Тема закрыта

Бумажки Использования бумажной документации

#16

  • Группа: Гость

Отправлено 06 Февраль 2006 - 15:08

Цитата

Очевидна необходимость разработки единого отраслевого стандарта для ИБ и коррекция по определённым правилам для узкоспециализированных направлений.


На самом деле, я к этому и пытался привести разговор.
Получается, что некоторые пункты шаблона истории просто можно отавлять пустыми? (если это позволяют обстоятельства) . то есть, не распаляться на ненужные исследования при отсутствии показаний.
но шаблон должен быть стандартным, ибо получается, что два соседних отделения
совершенно по-разному ведут историю. Ведь ИБ - это протокол, а протокол -это документ. Форму документа устанавливает Правительство. Нельзя вести как удобно. Хотелось бы в рамках этого обсуждения определить хотя бы основные требования и стандарты, так как у меня есть возможность (а самое главное - это желание, чего недостаёт организаторам ЗО РФ) сделать это на общегосуд. уровне.
0



#17 Пользователь офлайн   DIAMAL 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 1 053
  • Регистрация: 14 Февраль 05

Отправлено 06 Февраль 2006 - 20:27

Совершенно верно!
ИБ есть документ, документ в первую очередь медицинский, затем статистический, и при некоторых обстоятельствах юридический.
Для чего необходима стандартизация? Для протоколирования единого качественного и количественного подхода в обследовании и лечении больного согласно принятым нормам (стандартам) и "ответа" пациента на принятые меры. Также ИБ, утверждённая как Государственный документ определённого образца и с оговорёнными прозрачными правилами заполнения, ИМХО сведёт к минимуму возможность спекуляции страховых организаций на всевозможных неточностях, коих сегодня при желании можно наковырять сколь угодно много.
Нескромно позволю себе затронуть и такой момент. Если уж форма документа создаётся с чистого листа, то почему бы не составить её так, как удобно. Ведь удобно во многих случаях и есть правильно (оптимально). Безусловно необходимо привлечение экспертов. Кто может выступать экспертом? Несомненно тот, кто ежедневно и многолетне не понаслышке знаком с оформлением и ведением первичной меддокументации. Есть подводный камень. Существует два основных подхода к этому вопросу: академический и практический. Грубый пример первого- студенческая ИБ, предназначенная в первую очередь для целей обучения и формирования клинического мышления. Неоднократно приходилось видеть, как преподаватели инстинктивно усложняют и утяжеляют тексты в условиях обычной практики. Перекос в группе экспертов в какую-либо из сторон неизбежно похоронит результат.
В рамках обсуждаемой темы я могу выразить лишь исключительно собственное, субъективное мнение врача-хирурга, практикующего с 1989 года. Было бы весьма желательно принять к сведению Ваши наброски (если таковые имеются) и, скажем, считать их обсуждаемым базисом. "Первое чтение" так сказать. :)
0

#18 Пользователь офлайн   Munin 

  • Постоянный участник
  • PipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 129
  • Регистрация: 03 Март 05

Отправлено 06 Февраль 2006 - 21:28

kilo (5.02.2006 - 19:08) писал:

В точку! А как Вам этапный эпикриз через каждые 10 дней? Бред? Абсолютный! :)

Не совсем. Вот в нашем заведении, из-за обилия всевозможных консилиумов, консультантов, вклеиваемых бланков и просто безалаберного подклеивания листов " с подвывертом", история быстро распухает и превращается во что-то чудовищное. Тяжёлые больные лежащие по 2-3 месяца и т.п. Пожалейте каждого подходящего к этому больному специалиста - не заставляйте перечитывать все тома историй и вдумываться в ход мыслей воспалённых на дежурствах мозгов ведущих врачей. :) Для этого и пишется короткий (sic!) эпикриз каждые 10 дней. :)

Сообщение отредактировал Munin: 06 Февраль 2006 - 21:30

0

#19 Пользователь офлайн   DIAMAL 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 1 053
  • Регистрация: 14 Февраль 05

Отправлено 06 Февраль 2006 - 21:50

2-3 месяца!? Это что-ж за патология? Нет, я конечно легко представляю подобную патологию. Просто у нас столь длительное ведение одной истории неминуемо повлечёт штрафные санкции со стороны РОФОМС-а, а страховая компания не оплатит лечение сверх оговорённого срока. К примеру у нас максимальные сроки лечения 30 к.д.- перелом диафиза бедра, 32 к.д.- осложнения СД. В некоторых случаях вынужденно приходится заводить новую ИБ с совершенно новым диагнозом. В противном случае опять же штраф. Пример: некротическая форма рожистого воспаления. По реестру 14 к.д. Разумеется срок смешной. Далее плавно переходим к флегмоне и, наконец, "инфекция кожи и подкожной клетчатки". Есть такая формулировка. Главное, что пройдёт под другим шифром МКБ 10.
0

#20

  • Группа: Гость

Отправлено 06 Февраль 2006 - 22:39

Прежде всего хотелось бы разделить всю историю на две части: анамнез жизни и история собственно настоящего заболевания. То есть, начать составлять бланк с анамнеза. Список будет повторяться, поэтому предлагаю просмотр его по адресу: _http://istbol.nm.ru, а уже добавление и комментарий - здесь.

Сообщение отредактировал Городецкий: 07 Февраль 2006 - 16:29

0

#21 Пользователь офлайн   Gallen 

  • Хирург
  • PipPipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 733
  • Регистрация: 05 Февраль 05

Отправлено 06 Февраль 2006 - 22:41

Munin (6.02.2006 - 20:28) писал:

Для этого и пишется короткий (sic!) эпикриз каждые 10 дней. :)

Простите, но нифига эпикриз, даже какой бы он не был короткий или длинный, не сможет описать всю картину течения болезни за весь срок. Для этого этот "эпикриз" должен в точности воспроизводить все данные, т.е дублировать ИБ...
А "взагали" (укр.) т.е. в общем оценить течение болезни можно путём быстрого перелистывания ИБ и чтения каждой следующей сверху строчки в дневничках - т.е. в первом дневничке - первую строку, во втором - вторую и т. д.
С другой стороны в тех ситуациях, когда короткое резюме прошедших 10 суток абсолютно корректно описывает события, то, имхо, ничего не происходило и след. ничего описывать и не нужно.

Это моё, сугубо личное мнение. Но если обяжут это делать - я буду точно знать, что ответить на вопрос "что именно напрягает в бумажках?"...
0

#22 Пользователь офлайн   Gallen 

  • Хирург
  • PipPipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 733
  • Регистрация: 05 Февраль 05

Отправлено 06 Февраль 2006 - 23:05

HotDOC (6.02.2006 - 21:39) писал:

Прежде всего хотелось бы разделить всю историю на две части: анамнез жизни и история собственно настоящего заболевания. То есть, начать составлять бланк с анамнеза. Список будет повторяться, поэтому предлагаю просмотр его по адресу, а уже добавление и комментарий - здесь.
<{POST_SNAPBACK}>


Цитата

...80 Приложен к груди
90 Характер вскармливания
...
120 Начал стоять
130 Начал ходить
140 Начал гулить...


:) :) :) :)

Можно я буду этапные эпикризы писать каждые два дня?

Вы это серьёзно?!

Да меня "в поликлинику сдадут, для опытов"! (с)
0

#23 Пользователь офлайн   kilo 

  • Начинающий участник
  • PipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 26
  • Регистрация: 10 Декабрь 05

Отправлено 07 Февраль 2006 - 00:03

Munin (5.02.2006 - 13:06) писал:

Что касается прокурора....

Прокурор истории не читает? Зато ими очччень интересуются адвокаты больных, подающих иски на врачей! А в суде (если, не дай Бог, до этого дойдет) могут потребовать объяснять каждую запятую!
Приходится писать с оглядкой и на это. :)
0

#24 Пользователь офлайн   .Andromeda. 

  • Магистр форума
  • PipPipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 1 312
  • Регистрация: 12 Декабрь 05

Отправлено 07 Февраль 2006 - 01:38

HotDOC (6.02.2006 - 14:08) писал:

Цитата

Очевидна необходимость разработки единого отраслевого стандарта для ИБ и коррекция по определённым правилам для узкоспециализированных направлений.


На самом деле, я к этому и пытался привести разговор.
Получается, что некоторые пункты шаблона истории просто можно отавлять пустыми? (если это позволяют обстоятельства) . то есть, не распаляться на ненужные исследования при отсутствии показаний.
<{POST_SNAPBACK}>



Позвольте, а как мы будем доказывать потом, что "нам позволили обстоятельства " не заполнять некоторые пункты? Это же будет документ государственного образца...

HotDOC (6.02.2006 - 21:39) писал:

Прежде всего хотелось бы разделить всю историю на две части: анамнез жизни и история собственно настоящего заболевания. То есть, начать составлять бланк с анамнеза. Список будет повторяться, поэтому предлагаю просмотр его по адресу, а уже добавление и комментарий - здесь.
<{POST_SNAPBACK}>

Такой анамнез жизни будет полезен педиаторам. Не будем же мы напрягать память пожилых пациентов и спрашивать: когда они начали ползать, гулить и т.п.

HotDOC (6.02.2006 - 14:08) писал:

Цитата

Очевидна необходимость разработки единого отраслевого стандарта для ИБ и коррекция по определённым правилам для узкоспециализированных направлений.


Ведь ИБ - это протокол, а протокол -это документ. Форму документа устанавливает Правительство. Нельзя вести как удобно. <{POST_SNAPBACK}>

Конечно это документ! И очень важный! Но, как я понимаю, вы хотите создать нечто единое для всех, это конечно сложно... Может проще создать, как вы говорите, общепринятый анамнез жизни, описание status praesents и т.д, а для каждой конкретной специальности сделать стандартные листки-вкладыши для описания st.localis?
:)
0

#25

  • Группа: Гость

Отправлено 07 Февраль 2006 - 19:47

Цитата

Позвольте, а как мы будем доказывать потом, что "нам позволили обстоятельства " не заполнять некоторые пункты? Это же будет документ государственного образца...


Моя цель - создать единый документ, сделать его гос образцом и прописать случаи, при которых есть возможность не заполнять некоторые пункты.

Цитата

Может проще создать, как вы говорите, общепринятый анамнез жизни, описание status praesents и т.д, а для каждой конкретной специальности сделать стандартные листки-вкладыши для описания st.localis?


именно это я и хотел. Удобнее было бы, чтобы кждый специалист высказался в пользу своего профиля, но анамнез жизни ТОЖЕ НУЖЕН.
0

#26 Пользователь офлайн   DIAMAL 

  • Хирург
  • Группа: Модератор
  • Сообщений: 1 053
  • Регистрация: 14 Февраль 05

Отправлено 07 Февраль 2006 - 21:00

Спокойно, ребята, спокойно!
Не стоит требовать от ребёнка бегать прежде, чем он научится ходить! Нужны аргументы? Их есть у меня на будущее...
Попробуем ещё раз.
На самом деле ИБ состоит из гораздо большего количества неотъемлемых частей, распределённых на две группы: основные и второстепенные. Если ИБ как документ рассматривать в контексте упомянутых мной ранее ипостасей, то первой группе можно дать следующую характеристику: это основные составляющие, позволяющие в совокупности в момент обращения (и в первое время после него) больного за стационарной помощью составить предварительное, но наиболее полное и правильное представление о характере патологического процесса, его непосредственном возникновении или обострении в том виде, который повлёк за собой госпитализацию. В группе главных аккумулируются те описательные характеристики, что позволяют сформулировать предварительный диагноз и, следовательно, определиться с тактикой ведения больного, составить план срочного лабораторного и инструментального обследования, определить показания к оперативному вмешательству, и на основании этого приступить к немедленному лечению. Это разумеется СУБЪЕКТИВНЫЕ ЖАЛОБЫ, КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( исключение- нарушение сознания или адекватного восприятия действительности), ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ. Также в группу главных несомненно входят описательные характеристики, конкретизирующие вид патологии, состояние организма в текущий момент времени, хронологию прогресса или регресса патологического процесса. То есть всё то, что совершенно необходимо для анализа, адекватного лечения и его коррекции. Это ПРОТОКОЛЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПРОТОКОЛЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ВКЛЮЧАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЮ, раз уж приказ таковой есть), ЛИСТЫ НАЗНАЧЕНИЙ И РЕГИСТРАЦИИ ТЕМПЕРАТУРЫ, ПРОТОКОЛЫ ЗНАЧИМЫХ И СУЩЕСТВЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СОСТОЯНИЯ (дневники), ПРОТОКОЛЫ НАЗНАЧЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ СРЕДСТВ (раз уж никуда по понятным причинам от этого не деться).
Определение второй группы: это дополнительные данные, не имеющие определяющего и принципиального значения для диагностики и лечения конкретного стационарного больного в острый период или в начальный период госпитализации. Как ни "прискорбно", но анамнез жизни занимает именно это место. Разумеется, нет правил без исключения. Как я уже говорил, есть патология, где именно этот анамнез является важной составной частью. Благо удельный вес таковой невысок и поддаётся перечислению. Также во вторую группу можно отнести заключения и мнения профильных консультантов по основному заболеванию, заключения узких специалистов по сопутствующей патологии, этапные эпикризы и выписной эпикриз в,- подчёркиваю,- ИБ. О последних двух можно с чистой совестью забыть как о страшном сне, абсолютно без вреда для больного, как об информации, не рисующей небходимой картины для понимания процесса лечения при непосредственном присутствии основного документа. Мне представляется правильным сделать необязательным внесение характеристик второй группы в ИБ, если того не требуют международные стандарты лечения.
Прошу коллег дополнить.
P.S. Ссылка битая.
0

#27

  • Группа: Гость

Отправлено 07 Февраль 2006 - 23:04

Ссылку поменяли, работает.
Так получается, что везде могут быть исключения. Таким образом, неоходимо определить, какие какие пункты будут встречаться в 100% случаев, а какие - менее,чем 100%.

Уважаемые коллеги! Сейчас мы не обсуждаем, чью память мы будем напрягать и перед кем отчитываться. Если всё будет едино, то будет легче работать ВСЕМ. надеюсь, Вы согласны.
Хотелось бы выслушать мнения врачей других спечиальностей.
0

#28 Пользователь офлайн   Gallen 

  • Хирург
  • PipPipPipPip
  • Группа: ВРАЧ
  • Сообщений: 733
  • Регистрация: 05 Февраль 05

Отправлено 08 Февраль 2006 - 01:49

Зачем "другой специальности"? Закончите уже с одной.
Если Вы не в состоянии "угодить" одной специальности - как же Вы сможете это сделать для многих?

Я намекаю на то, что бы создать ИБ (или первичный) для основных, хотя бы, специальностей, а потом "наложить" их одна на другую, убрав лишнее (недостающего там точно не будет) :)
0

#29 Пользователь офлайн   Валентин 

  • Менеджер проекта
  • Группа: Администратор
  • Сообщений: 1 097
  • Регистрация: 23 Март 02

Отправлено 08 Февраль 2006 - 03:01

Цитата

Список будет повторяться, поэтому предлагаю просмотр его по адресу: _http://istbol.nm.ru, а уже добавление и комментарий - здесь

первая ссылка небитая, а вторая так и не была указана...
0

#30

  • Группа: Гость

Отправлено 08 Февраль 2006 - 20:03

Цитата

первая ссылка небитая, а вторая так и не была указана...


второй ссылки нет, "здесь" - в смысле на этом форуме

Цитата

Если Вы не в состоянии "угодить" одной специальности - как же Вы сможете это сделать для многих?


почему Вы решили, что не в состоянии? на основании чего?

Цитата

Закончите уже с одной.


а не могли бы Вы помочь? или у Вас позиция наблюдатель-критик?

Цитата

Можно я буду этапные эпикризы писать каждые два дня?

0

Поделиться темой:


  • 3 Страниц +
  • 1
  • 2
  • 3
  • Вы не можете создать новую тему
  • Тема закрыта

1 человек читают эту тему
0 пользователей, 1 гостей, 0 скрытых пользователей




Medscape.Ru - форум врачей Locations of visitors to this page